赵 云,高 哲

1.广西中医药大学附属瑞康医院胃肠肛门病外科(南宁530011)；2.广西中医药大学第一附属医院(南宁530012)

肠造口是外科常见术式，造口还纳术为计划性二次手术[1]。部分结直肠外科患者需临时性肠造口手术使正常排便途径改变，无法随意控制粪便排泄，影响身心健康，生活质量下降，通过造口还纳以恢复正常经肛排泄途径，消除造口不便，减轻心理创伤及减少并发症[2]。肠管还纳入腹腔后缺损的腹壁及皮肤需再次关闭，通常采用传统的逐层间断缝合法，易引起术后切口感染，病人住院时间长、花费大、负担重。为此，我们对造口部位腹壁缺损皮肤采用环形缝合法关闭，术后并发症少，切口愈合好，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我科2014年1月至2017年6月行回肠及结肠造口还纳术40例(男24 例，女16例)病人，随机分为治疗及对照组各20例，年龄18～78岁, 平均(60.6±3.25)岁，体重40～70kg，平均体重指数(BMI)为 26.8，皮下脂肪厚度2～5cm。两组患者肝功能正常，术前给予纠正糖尿病及贫血患者。两组患者的基线资料对比结果显示，在年龄、性别构成、脂肪厚度、还纳手术间隔时间、造口部位比较治疗组回肠结肠造口比例为16∶4，对照组为15∶5；术前合并症、肿瘤分期、原发疾病种类及BMI方面均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2 手术方法 术前肠镜检查排除吻合口狭窄、肠道新生物、复发和转移。术前晚口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，术前30min预防性使用抗生素。仰卧，硬膜外麻醉，消毒铺巾后缝闭造口，两组肠道吻合方式相同，切口逐层一期缝合。

表1 两组基线资料对照表

2.1 治疗组：采用皮肤环形缝合法，以造口为中心，对称性设计菱形或者星形切口，尽可能保留正常皮肤，松解游离后行造口肠段切除并将吻合好的肠管回纳入腹腔，腹壁各层适当游离辨明腹壁层次后采用荷包缝合法关闭腹膜及前鞘、皮下及皮肤组织，必要时加用组织间断缝合；利用可吸收缝合线行切口的皮内缝合，各取菱形切口四条边的中心部分(长1cm左右)为进针点，环形皮内缝合四条边缘，务必保证各边缝合的中心对称性；将缝合线两端进行结扎，注意对合皮缘，轻柔操作，避免拉扯离断缝合线，结扎后皮肤切口外观呈“十”字架型，横向纵向愈合口长约3～4cm，中心孔不建议关闭，利于切口潜在渗液的引流。

2.2 对照组：采用传统手术，沿造瘘口周围皮肤梭形切开，逐层向下游离造口肠袢，小心分离腹壁皮下，鞘膜及腹膜与腹壁造口肠管粘连，切除及肠道吻合方式同治疗组。仔细游离腹壁组织层次，逐层间断缝合腹膜，腹壁筋膜，皮下组织及皮肤，视腹壁缺损及污染情况放皮下引流片，切口分层一期缝合关闭，皮肤外观呈直线性，长约6～10cm。

2.3 术后处理：术后3～5d应用抗生素抗感染，镇痛、换药同肠切除肠吻合病人，基本恢复软食无明显异常后出院，如有伤口感染则继续换药处理。

3 观察指标 对手术时间、出血量、术后首次排便时间、术后疼痛评分[3]、切口感染例数(切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物)及住院时间进行统计。

结 果

治疗组肠梗阻发生率 0%(0/20)，切口感染1例(5%),对照肠梗阻4例(20%)，切口感染 7 例(35%)，治疗组较对照组手术时间明显缩短，术后疼痛评分减低，术后首次排便时间、平均换药次数、住院时间等方面比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组病例在术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。术后采用门诊、电话随访，最长随访期为半年，治疗组病人无其他并发症发生。

表2 两种治疗方法效果对照比较 [例(%)]

注：两各项指标组比较，P<0.05

讨 论

肠造口是腹壁引出的肠道，可经此排出肠内容物，适用于外伤、急性远端梗阻、晚期肠癌姑息手术、低位直肠癌、炎性肠病、先天性肛门疾病需粪便转流者，患者正常的排泄途径改变而不能随意控便，造成生活不便、心生理伤害及并发症的发生，生活质量下降明显。肠造口多为暂时性，除远端肠管切除或毁损，造口还纳可消除腹部造口不适，减少并发症和心理创伤，提高生活质量及免除不利影响[4]。肠造口和造口还纳是一种疾病的不同治疗阶段，造口还纳术是经过一段时间为恢复消化道通畅性所做的计划性二次手术，其存在24%的病死率[5]，在临时性造口手术的同时应为后期还纳手术创造条件，使病人短时间内小创伤及低费用而完全康复。

造口还纳术前应进行肠镜、CT、指诊或钡灌肠等检查，保证远端肠道通畅、吻合口完全愈合是关键，在造口原因解除后，腹壁切口或腹腔内无感染，严格掌握适应症及手术时机，手术时机取决于腹部伤口、腹腔粘连、肠道炎症水肿、全身及原疾病情况，还纳时间是决定性因素，但应个体化，短则2周，长则6～9月，以造口术后6周至6月较为理想[6]，此时腹腔感染及肠壁水肿消退，手术创伤范围、术中术后出血量、腹腔污染程度及术后引流情况决定了粘连的严重程度，腹腔放、化疗也可进一步加重粘连，3个月后才能有所吸收及易于分离，时间越长，粘连越轻，从而降低手术风险、难度及并发症发生。手术医生务必克服急躁心态，谨慎选择手术时间。无高危因素病人可术后2～6个月内行还纳，但腹腔重度感染、腹腔灌注化疗或放疗及多次腹部手术史的高危因素病人应在6个月以上接受手术还纳[7]。

肠造口还纳术并发症发生率为32%[8]，造口关闭术并非是一个单纯的肠吻合术，其切口为II～III类切口，减少肠造口还纳术后并发症临床意义重大，并发症主要有吻合口瘘、肠梗阻、切口感染而延期愈合、甚至开裂等，应进行针对性治疗，防止感染加重及影响预后，多与手术时机、术前准备及还纳技术处理方式密切相关，应掌握适应症，并细致、充分做好术前检查及准备，掌握良好的手术操作及技巧，合并消化道穿孔、肠瘘等严重腹腔感染、接受腹盆腔放疗或化疗、腹膜透析及多次腹部手术等高危因素病人行肠造口还纳术[9]，造成出血多、耗时长，分离粘连困难，损伤小肠并行肠切除，腹腔感染重、可能并发肠瘘、切口感染及切口疝，从而康复慢，费用高。

传统造口还纳术是经原腹部扩大造口周边腹壁，肠管还纳后逐层间断缝合关闭缺损的腹壁，创伤大，切口引流不畅(即使放置引流条)，切口愈合困难，圆形或梭形切口关闭后两端翘起，影响美观[10]。为此我们采用环形缝合关闭腹壁造口部位，改进菱形或者星形皮肤切口，通过皮内环形荷包式缝合方法，最终切口呈十字架型或者小孔型，明显减低切口感染率，提高切口美观性，缩短操作时间，术后疼痛减轻。术前消毒注意缝合造口肠段，经造口处切口还纳可减少创伤，但也易感染，避免术中肠液渗漏污染切口，切口设计充分暴露术野，利于游离造口肠段与皮下组织、前鞘组织以及腹膜组织的粘连；吻合过程注意保护切口避免污染；因张力大而采取环形缝合关闭皮肤切口，应合理设计切口，切口缝合后敞开；采用合适的足够张力的缝合线，操作轻柔，缝合足够的皮内组织，保持切口足够的抗张性。

术前准备方法和术中无菌操作是细菌能否定植及术后切口会否感染的关键，肠道是一个大细菌库，细菌有可能残留于切口，为降低切口细菌的定植概率，术前口服泻药充分顺行肠道准备及预防性使用抗生素，可先行造口缝闭，避免粪水污染腹腔及切口，关闭切口前应彻底冲洗[11]。肿瘤病人术后抗感染能力低下也易致切口感染，术前应纠正低蛋白血症，减轻组织水肿。吻合口处及盆腔放置引流管以及抗生素的正确使用等均可以降低感染发生率。遵循“无粘连外科”及“损伤控制”原则[12]，详细了解原手术情况并做出预判断如粘连，备好手术力量，遵循简易原则，缩短手术时间，术中仔细辨识肠道近远断端，仅在造口肠管附近松解粘连及吻合肠管，通过正确规范的手术操作、完善的术前检查和准备以及术后的科学管理，而不是手术方式的选择[13]来降低并发症和提高成功率，术后尽早下床活动促进胃肠蠕动，从而快速康复。

综上所述，术后切口感染是造口还纳术需重点预防的并发症，准确把握手术时机，充分完善术前评估及准备，术中合理地设计切口入路，耐心仔细分离粘连，加强术后管理，从而减少术后切口感染及其他并发症。