李君艳，陈国荣

新乡医学院第三附属医院肿瘤内科(新乡453003)

肺癌是严重威胁人类健康和生命的恶性肿瘤之一，且发病率逐年升高[1]，现肺癌已成为发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[2]，在引起恶性肿瘤患者的死因中，血栓位居第二位[3]。据统计，约95%的恶性肿瘤患者存在凝血指标的异常，这种异常促进了恶性肿瘤的发生发展、转移及预后，尤其是肺癌患者[4-5]。2012年曾报道过，恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓形成[6]，现对66例肺癌患者的凝血指标进行分析，来讨论肺癌患者凝血指标与临床特征的关系。

资料与方法

1 一般资料 所有病例均为就诊于新乡医学院第三附属医院肿瘤内科的肺癌患者，时间在2016年1月-2018年6月期间，共66例，均行胸部CT发现肺部占位，行纤维支气管镜活检或者肺穿刺活检确诊为肺癌，其中腺癌26例，鳞癌20例，其他类型20例(包括小细胞癌18例，大细胞内分泌癌2例)。66例中，男50例，女16 例,年龄44～90岁，平均(68.26±10.47)岁，其中≥65岁44例，<65岁22 例；有基础疾病(包括高血压病、心脏病、糖尿病)但未服用影响凝血功能的药物者19例，无基础疾病者47例；有远处转移者(IV期)43例，无远处转移者(Ⅱ和Ⅲ期)23例。所有患者均为初治患者，均未行抗肿瘤治疗，且KPS评分≥60分。对照组为同期在我院体检中心健康体检者，共34例，其中男24例，女10例，年龄(66.79±9.10)岁。两组研究对象均无严重心、肝及肾功能不全，无出血倾向，无造血功能障碍，近1周均未使用影响凝血功能的药物。两组病例在性别、年龄等方面比较无统计学差异(P>0.05))具有可比性。所有对象均知情同意，研究经伦理委员会批准。

2 凝血指标检测方法 所有研究对象均于清晨空腹时采集静脉血4ml，其中2ml置于血常规管送检行血常规检查，采用日本Sysmex XE-2100全自动血液分析仪进行检测，记录血小板计数(PLT)结果；另2ml置于凝血管送检行凝血五项检查，采用法国STAGO全自动血凝分析仪检测，分别记录凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)结果。以上仪器操作及相关试剂均严格按照相关说明完成。

结 果

1 两组凝血指标比较 肺癌组患者PLT、Fib、D-D水平高于对照组(P<0.05)，两组PT及APTT水平比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组凝血指标比较

2 肺癌患者凝血指标与临床特征的关系

2.1 肺癌组患者的PLT、PT、APTT、Fib、D-D水平与年龄、性别及有无基础疾病无明显关系。IV期肺癌患者的PT及D-D水平高于II、III期肺癌患者(P<0.05)，而PLT、APTT、Fib水平与分期无明显关系。见表2。

表2 肺癌患者凝血指标与临床特征的关系

注：与IV期患者比较，*P<0.05

2.2 凝血功能与肿瘤病理分型的关系：肺癌组患者的PLT、PT、APTT、Fib与病理类型无明显关系，D-二聚体水平肺腺癌组患者高于其它类型组肺癌患者(P=0.04)，肺鳞癌与肺腺癌之间(P=0.12)、肺鳞癌组与肺其它类型组之间比较无统计学差异(P=0.23)。

表4 肿瘤患者凝血功能与肿瘤病理分型的关系

讨 论

大约50%恶性肿瘤患者和90%已转移的恶性肿瘤患者会出现凝血功能的异常[7]。血小板的活化、凝血因子的增加和( 或) 纤溶功能的减弱是凝血系统异常的主要表现，这些改变使机体处于高凝状态，成为形成血栓的原因，并且影响了肿瘤的生长、转移及预后[8]。

Weiser MA 等[9]认为,恶性肿瘤患者的凝血异常、高凝状态的出现、并发血栓及弥漫性血管内凝血的原因均是血小板增多，血小板增多存在于30%～60%的恶性肿瘤患者中[10]。Khorana AA 等[11]认为，恶性肿瘤患者血小板计数> 350×109/ L 时，会增加静脉血栓的形成，当疾病出现进展或处于晚期时更易出现PLT 增多，从而加剧高凝状态。有报道提示,恶性肿瘤患者的FIB水平会升高， FIB的升高使体处于高凝状态，易形成血栓，而且易出现癌栓转移[12]。Antonio D 等将D-二聚体作为评价机体处于高凝状态及纤溶亢进的特异性标志[13]，D-二聚体的水平和恶性肿瘤的分期和转移有关，并可作为预测生存的独立因子[14 -15]。

肺癌患者易出现高凝状态[16-17]，其机制可能为[18-20]:①肿瘤细胞释放促凝因子,来参与外源性凝血途径,使凝血酶原转化成凝血酶,凝血酶具有比较强的促血管生成能力,对肿瘤生长具有促进作用；②抗凝血酶Ⅲ和蛋白C是主要的抗凝物质,蛋白 C 和血栓调节蛋白及凝血酶结合后被激活,激活的蛋白C可以抑制凝血酶等,具有强大的抗凝作用,肿瘤发生弥漫性血管内凝血及转移时，血浆内抗凝血酶Ⅲ和蛋白C水平降低；③纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)-1对纤溶具有抑制作用,肿瘤细胞具有分泌PAI-1的作用,PAI-1 亢进可引起血液高凝状态的发生；④肿瘤患者活化的血小板数量增加,血小板可通过多种途径和肿瘤细胞发生作用,引起血液高凝状态和促进肿瘤的进展；⑤肿瘤细胞可引起大量炎症介质的释放,炎性介质水平的升高也和血液高凝状态有关。

在本研究中，肺癌组患者的PLT、Fib、D-D水平高于对照组。李宏燕[21]等通过研究发现肺癌患者的Fib、D-D水平明显升高，提示肺癌患者体内凝血与纤溶系统存在异常，使机体处于血液高凝状态。

在本研究中，IV期肺癌患者的PT及D-D水平高于II、III期肺癌患者，与甄福喜[22]等报道相一致，D-D检测可能有助于肺癌的早期诊断、临床分期及预后判断[23]。肺癌患者的凝血功能与年龄、性别及有无基础疾病无相关性，有些研究得出了相同的结论[24]。朱韧[25]、甄福喜[22]等认为，肺癌患者的病理类型不同，凝血状态也有差异，肺腺癌患者的D-二聚体水平明显高于肺鳞癌患者；也有研究认为肺癌患者D-二聚体浓度与病理类型无明显关系[24,26-27]，而我们的结果是：D-二聚体水平肺腺癌组患者高于其它类型组肺癌患者，由此看来凝血功能异常是否与病理类型相关值得进一步研究探讨。

有报道提出，一些以血栓性疾病为首发症状的患者，可通过血栓弹力图检测凝血功能变化[28]，但患者往往无典型的原发恶性肿瘤症状，却有一部分被确诊为恶性肿瘤，确诊时肺癌占45%[29]，且病期较晚，死亡率高，因此有专家建议在血栓性疾病的患者中筛查癌症[30]。在血栓性疾病中，恶性肿瘤的发生率可达5.8%[31]。在本组肺癌患者中，有12例患者(18.2%)是以血栓性疾病为首发表现、之后确诊为肺癌。因此，在患者出现血栓性疾病时，应警惕恶性肿瘤的存在，增加筛查意识，争取早期治疗。

因此，肺癌患者常常存在凝血功能的异常，高凝状态是主要的表现，对肿瘤的发展、转移有促进作用。在临床工作中，我们应重视肺癌患者凝血功能的变化，尤其是当肺癌合并高凝状态时，要预防血栓的出现，而对于以血栓性疾病为首发症状的患者，在无基础疾病时要警惕肺癌的可能。