肖少华,覃华生 ,李 然,武文平,朱晓田,李新通,曲 蕾,潘玮敏

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科(武汉 430015); 2.西安体育学院(西安 710068);3.陕西学前师范学院(西安710061)

肱骨外上髁炎也称网球肘，主要表现为肘关节的外侧疼痛和局部的压痛[1]。普通人群中发病率约为1%～3%[2]，但近年来随着全民健身的展开其发病率呈现上升趋势。研究显示，仅网球运动中就至少有50%的人发生过肱骨外上髁炎[3]，而其他运动，如投掷类和球类运动其发病人群也不在少数。在运动员中发病率更高，其中羽毛球、网球、乒乓球等项目中，反复的伸腕发力导致腕伸肌腱止点在肱骨外上髁反复摩擦产生无菌性炎症，严重影响着运动员的运动竞技水平[4]。现阶段临床治疗多以针灸、推拿、理疗、体外冲击波等保守治疗为主，其中体外冲击波技术在肌肉骨骼损伤中具有较好的效果，其主要通过反射镜，将声脉冲波转换成聚焦声压力冲击波产生一个最高压力作用于目标病理组织，起到治疗的作用[5]。因创伤小、阵痛快、安全性高而被广泛应用，但临床实践中发现，体外冲击波治疗早期阵痛效果快，但复发率高。同时运动员由于竞技训练需求，无法保证在整个治疗周期中不参与任何运动训练，这导致患者忽视损伤存在而加重疼痛的风险。因此常规治疗方法之外，有必要对运动员患者采用持续性的运动损伤防护或治疗手段，提高疗效的同时保证基本的运动训练需求。

肌内效贴在促进运动表现与治疗运动损伤方面具有较好的效果。将肌内效贴以一定张力无创的贴合于皮肤，具有改善筋膜组织的排列、促进体液循环、修复受伤组织、改善本体感觉和纠正关节位置等优点[6]。已有研究表明肌内效贴治疗中老年非运动人群的肱骨外上髁炎具有较好的效果[7-8]，但其在运动人群的肱骨外上髁炎中尚未见相关报道。本研究基于运动员的竞技训练需求，弥补体外冲击波治疗的不足，将其与肌内效贴相结合，观察其对运动员肱骨外上髁炎的疗效。

资料与方法

1 一般资料 收集2017年9月至2018年3月在西安体育学院康复中心和华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科收治的肱骨外上髁炎运动员患者59例，男性36例，女性23例，年龄(21.72±2.76)岁，病程1个月至2年；部位在右侧51例，左侧8例。纳入标准：所有患者均符合肱骨外上髁炎的诊断要求，且Mills征阳性。患者治疗前未参加过其他治疗；所有患者均为运动员，每周运动时间均大于6h，每周参加专项训练时间大于90min；排除标准：局部组织感染、恶性疾病、心脏起搏器、癫痫病、类风湿性关节炎、糖尿病、神经系统异常、感染性疾病、心血管疾病、肺或内分泌疾病，皮肤溃疡等。将59例按照不同治疗方法随机分为四组:空白组(Control group,CG,n=14)、体外冲击波治疗组(Extracorporeal shock wave group,ESG,n=15)、肌内效贴治疗组(Kinesio taping group,TKG,n=15)和体外冲击波联合肌内效贴组(Extracorporeal shock wave and kinesio taping group,ES+KTG,n=15)

2 治疗方法 CG组仅采用无张力的安慰贴布治疗，贴布方法同TKG组，但采用颜色相似，无张力的白贴， 1次/周，共3周，每次贴布时间不少于24h；ESG组采用体外冲击波治疗，Gymna shock master 500型号冲击波治疗仪，设置治疗的能量为2.0 bar， 次数2000～2500次，治疗部位选取最痛点， 1次/周，共3周，冲击波治疗由两位治疗师完成；KTG组采用肌内效贴方法治疗，将两条Y形贴贴于前臂。肌内效贴每周贴1次，共3周，每次时间不小于24h。具体贴法如下：第1条Y形贴沿着伸腕肌群贴扎，第2条Y型贴位于前臂近端并垂直于第1条。第1条Y形贴抑制伸腕肌的疼痛，第2条用于矫正前臂的筋膜。贴第1条贴布时，患者肘关节伸直，腕关节尺侧偏10～20°，将贴布剪成Y形，锚点置于腕关节偏桡侧处，两片尾端以30%的张力拉长，分别沿着伸腕肌群的两侧，跨过肘关节，在末端无张力放下。第2条贴布，锚点位于前臂后侧中上1/3处，两条尾端垂直于伸腕肌，以30%的张力将尾端止于尺骨边缘，尾端无张力。以贴布长度的变化表示张力变化；ES+KTG组采用体外冲击波联合肌内效贴治疗，每次冲击波治疗结束后，休息5～10min后，进行肌内效贴治疗。体外冲击波方案和肌内效贴方案同ESG组和KTG组[9]。

3 疗效评定 所有患者在开始治疗前、每次治疗结束后(其中ESG组是治疗完即刻评估，CG组、KTG组、ES+KTG组是贴布24h候评估)和治疗结束1周后对患者进行如下评估。

3.1 抗2kg阻：力现实疼痛强度评定(PPI)：0表示“无痛”，1为“轻痛”，2为“不适”，3为“痛”，4为“可怕”，5为“极度痛苦”。开始治疗之前、每次治疗之后即治疗结束1周之后对患者进行评估。

3.2 视觉模拟量表评定(VAS)：应用标有刻度的10cm长的评分尺，评分尺的左端为无痛，右端即为极痛。患者依据自己的疼痛感觉来调整评分尺上的游标所得。开始治疗之前、每次治疗之后即治疗结束1周之后对患者进行评估。

3.3 Mills征：肘关节伸直且前臂位于旋前位，同时治疗师对患者前臂施加适当的阻力让患者作前臂旋后的动作，肘外侧疼痛即为阳性。开始治疗之前、每次治疗之后即治疗结束1周之后对患者进行评估[9]。

结 果

四组受试者中，CG组14例中有1例患者出现贴布过敏，排除统计。KTG组中有1例肌内效贴短暂性过敏，之后好转不影响实验，未排除。

1 VAS比较 四组干预前VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)。与干预前相比，CG组3次治疗后疼痛没有明显改善(P>0.05)。ESG组中，第1次治疗后疼痛即有明显降低(P<0.05)，但后期疼痛没有进一步改善(P>0.05)。TKG组中，第1次治疗后疼痛改善不明显(P>0.05)，但后期治疗中疼痛有了明显改善(P<0.05)；ES+TKG组中，每次治疗后疼痛均显著下降(P<0.05)，且治疗结束后1周疗效能维持；在前两次治疗后，干预组的三种治疗方案之间VAS改善比较没有统计学差异(P>0.05),但第3次治疗后ES+KTG组的疗效明显好于ESG组和KTG组。见表1。

表1 各组治疗前后VAS变化(分)

注：与 CG 组相比,*P<0.05;与 ESG 组相比,#P<0.05；与 KTG 组相比,●P<0.05;与干预前相比,∆P<0.05;与第1次治疗后相比,▲P<0.05；与第2次治疗后相比,□P<0.05

2 负重PPI比较 四组干预前，2kg负重伸腕PPI评分比较无统计学差异(P>0.05)。与干预前相比，CG组三次安慰贴治疗后对PPI没有明显改善(P>0.05)。ESG组中，其第3次治疗后PPI才显著降低(P<0.05)，且治疗结束1周后疗效能维持。KTG组中，第1次治疗后PPI值便降低(P<0.05)，后期随着治疗的继续疗效持续存在，但没有进一步改善(P>0.05)；ES+KTG组中，第2次治疗后PPI值才统计学降低(P<0.05)，且治疗效果持续改善(P<0.05)；在前两次治疗之后，三个干预组只有部分PPI值显著降低，第3次治疗后三个干预组的PPI值均显著下降(P<0.05)，但三组之间相比效果无统计学差异(P>0.05)。而治疗结束1周后ES+KTG组的效果显著好于ESG(P<0.05)。见表2。

表2 各组治疗前后负重2kg伸腕时PPI变化表 (分)

注：与 CG 组相比,*P<0.05;与 ESG 组相比,#P<0.05;与 KTG 组相比, ●P<0.05;与干预前相比,∆P<0.05;与第1次治疗后相比, ▲P<0.05;与第2次治疗后相比,□P<0.05

3 mills征比较 每次治疗后四组患者mills征阳性率之间差异存在统计学意义(P<0.05)，其中ES+KTG组的mills征阳性率最低，见表3。

表3 四组MILLS实验阳性率 (%)

讨 论

运动员肱骨外上髁炎的发病原因主要是，在运动过程中维持腕关节动态稳定的伸腕肌肌腱反复摩擦导致的，同时伸腕动作时本身会加重伸腕肌对肱骨外上髁止点的压力[10]。有学者认为，每日大于2h的伸腕运动即可导致肱骨外上髁炎的发生,因此在体育运动中凡是涉及长期腕关节伸展的技术动作均可能引起肱骨外上髁炎的发生[1]。目前针对肱骨外上髁炎的常规治疗方法主要包括理疗、按摩等[11-12]。但由于其发病机制等原因，容易反复发病，疗效欠佳。体外冲击波由于其机械效应、压电效应以及空化效应，已被证实治疗普通人群中肱骨外上髁炎具有较好的疗效。但对于运动员，由于腕伸肌群刺激强度大，疼痛耐受阈值高，导致此类人群损伤率及损伤严重程度更高[13]。临床实践表明，治疗过程中很难避免患者早期疼痛缓解后再次返回运动，而进一步加重损伤。本研究结果也证明体外冲击波早期阵痛效果较好，但后期恢复较慢。因此对于运动人群，急需探索出一种能在运动过程中防护损伤甚至促进恢复的方法。

肌内效贴于上个世纪70年代起源于日本，能有效改善患者的疼痛、肿胀、水肿、瘢痕和本体感觉[14]。近年来在我国的运动防护领域逐渐兴起，已被证实在慢性踝关节不稳、膝关节损伤等疾病中有较好的作用[15]。目前肌内效贴的机制并不明确，有研究提示肌内效贴能降低疼痛程度的原因可能与神经反馈有关，神经反馈能使肘关节、腕关节在运动时肱骨外上髁处组织机械的刺激减少。另外也有学者认为，当伸腕肌肌腱损伤时，会使得伸腕肌群的张力增加，刺激肌组织中的高尔基体向神经中枢进行神经传递，如果此时继续增加高尔基体的刺激，中枢系统会反过来抑制运动神经元的激活，因此通过肌内效贴改变筋膜的位置可以刺激到高尔基体，导致此过程被激活，抑制疼痛的发生[16]。此外，Lumpkin等认为皮肤表面的角质细胞可能是机械刺激初级感受器，肌内效贴对皮肤进行牵拉刺激，干扰了机械刺激和疼痛刺激的传导，可能导致疼痛抑制机制发生从而减轻疼痛[17]。按照贴布在皮肤的位置，将一条贴布分为起始段的桩，尾部的结和中间的弦。根据贴法 不同也分为 I 形、X 形、Y 形、爪形、灯笼形等。贴法不同其作用也不同。采用 I 形和爪形贴等贴法，以10%～15%的拉力拉长弦，桩在中心点、结在四周以自然拉力具有淋巴引流消除水肿的作用。采用 Y 形等放松贴法具有功能矫正的作用，顺着肌纤维走向由远端向近端，弦部15%～25%的拉力，桩和结自然拉力，再回弹力的帮助下具有放松的作用。另外还有筋膜矫正的贴法，弦部采用50%～75%的拉力，桩和结自然拉力可以进行筋膜矫正的作用。

本研究中，分别采用了体外冲击波、肌内效贴和冲击波联合肌内效贴的治疗方案，结果显示体外冲击治疗后，早期镇痛效果明显，但是后期随着治疗的继续疗效仅能维持，无法持续减轻疼痛，这和先前在普通人群中的研究结果相同。肌内效贴治疗后，早期虽然不能即刻缓解疼痛，但后期疼痛值降低更明显。这是因为肱骨外上髁炎为肌腱病，部位较为深，早期的肌内效贴无法对组织起到消炎阵痛的作用。另外也有可能与本研究所采用的双Y形贴，而没有采用常用于止痛的X形贴有关系。后期疼痛的缓解有赖于Y形贴的筋膜矫正作用。通过改善筋膜组织的位置，减小了伸腕时肱骨外侧髁的压力，从而达到降低疼痛的目的[18]。也有学者认为，肌内效贴长时间的作用于皮肤表面改变了深浅筋膜的移动位置，继而缓解紧张肌纤维中张力感受器和疼痛感受器，这能显著的降低疼痛和减少肌肉张力[16]。对于联合治疗方案，疼痛的改善持续存在，到后期疼痛几乎可以忽视，先冲击波治疗后，病变的肌腱厚度减少，局部发生为损伤导致周围组织水肿，此时肌内效贴起到了较好的消肿的作用，同时在日常运动中对筋膜组织具有一定的矫正，因此其疗效维持时间及疼痛降低程度更佳。此外从治疗阶段而言，三种治疗方案前期的疗效基本相同，但趋势上联合治疗方案的疼痛值更低一些，而且治疗结束后联合组的疗效能持续改善至少1周，这一点明显优于单纯的冲击波治疗。

在负重2kg的抗阻测试现实疼痛中，安慰贴几乎没有任何改善。而体外冲击波治疗后，早期虽然无负重时疼痛缓解，但运动过程中的疼痛依然较为突出，直到后期治疗结束后运动时疼痛值才明显降低。这是因为冲击波治疗后局部产生微损伤，局部的致痛物质依然存在。而后期经过多次治疗后，增厚的肌腱可能已经变薄，机械系的摩擦减少，负重抗阻疼痛降低。肌内效贴治疗后，早期疼痛情况虽然没有较好的缓解，但是患者运动时疼痛程度能显著降低，且后期治疗时是持续改善的。主要是矫正作用起到了效果，并且有弹性的贴布对肘关节起到辅助和稳定作用。在联合治疗方案中，运动时疼痛值也是持续缓解的。另外从治疗时间阶段看，除了肌内效贴早期就能明显缓解运动时疼痛外，其他两种治疗方案均在在后期才起作用。然而联合治疗方案的改善程度仍然是最好的。在治愈率方面，治疗后体外冲击波和肌内效贴疗效相当，但联合治疗方案有效率更高。

本研究的主要局限在于纳入条件苛刻，受试对象数量相对有限，此外受客观条件限制后期的随访只进行了1周，如果能进行长期随访便能发现治疗效果的持续性。此外肌内效贴和冲击波的治疗分别由两位治疗师完成，可能造成实验的误差。另外受限于评价指标有限，建议今后可增加肱骨外上髁炎的相关量表，进行更加全面的评估。

综上所述，本研究认为早期的冲击波治疗能有效镇痛。而肌内效贴早期阵痛效果虽然欠佳，但是有利于后期运动表现，能有效改善运动中疼痛。体外冲击波联合肌内效贴的效果最好，其治愈率最高。