吴海红

(合肥市第二人民医院妇产科,安徽 合肥 230011)

脐动脉是胎儿与胎盘循环的主要血管，胎儿脐动脉血流速度及阻力检测是反映胎儿胎盘循环阻力的一个重要指标，孕晚期胎动计数是孕妇自我监护胎儿宫内情况的一个重要手段。临床上常联合胎心监护，B超及孕妇胎动情况，判断胎儿宫内情况。我院发现1例孕晚期自觉胎动异常后B超提示舒张末期脐带反向血流，胎儿窘迫患者，以此文提醒广大基层临床医师加强教育胎动计数的重要性，联合B超及胎心监护，尽早发现胎儿潜在不利因素，提高助产质量。

1 临床资料

患者27岁，二胎一产，因孕38+3周胎动异常3 d入院；平素月经规律，7/30 d，月经量适中，无痛经。LMP：2017-01-22，量同平素，EDC：2017-10-29，孕妇孕期定期产检，有I型糖尿病4年余，孕6+月自觉皮肤瘙痒，查总胆汁酸正常范围，孕晚期门冬胰岛素早26 U，中24 U，晚26 U，睡前诺和灵36 U皮下注射，自诉入院前1周时有低血糖症状发作，表现为心慌、出冷汗，进食后自行好转，其他无特殊异常，孕期产检血压正常范围，尿蛋白(-)。孕妇入院前3 d自觉胎动频繁，2 d自觉胎动减少，入院当天感胎动消失，遂就近我院就诊，门诊胎心正常范围，B超检查：BPD 90 mm，FL 72 mm，AFI 121 mm，胎盘Ⅱ级，胎儿脐带绕颈1周，胎儿脐带血流频谱异常(反向血流，见图2)，胎儿宫内窘迫可能，胎儿心包腔少量积液，急诊收住院。入院检查宫高39 cm，腹围104 cm，胎心 134次/min，未及宫缩，胎膜未破，先露头，入盆；腹软，未及压痛；入院后积极完善检查，术前准备，同时行胎心监护，胎心监护(5 min，图1-a)基线较平，未见变异，随之可见变异减速(见图1-b)，入院时胎心监护见图1。孕妇父亲有糖尿病病史，曾剖宫产1胎(自诉因胎儿窘迫原因手术)。

患者入院后急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前胎心140次/min，托头助娩一活婴，托头过程顺利，胎儿性别：男，体重5 020 g，出生时皮肤苍白，胎儿娩出后即刻予保暖，吸引口鼻，正压给氧，气管插管等抢救措施，阿普加评分3-7分，新生儿血糖4.6 mmol/L，术中出血约200 mL。新生儿术中儿科会诊后转入儿科，后出院，之后电话回访胎儿一般情况良好。产妇术后恢复一般情况正常出院。

图1 胎心心电监护图

图2 患者入院前门诊B超检查结果

2 讨论

脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织，是母体与胎儿进行气体交换、输送营养物质及排出代谢产物的重要通道[1]。脐带有两条动脉和一条静脉，从胎盘来的含营养物质丰富的血液通过脐静脉经胎儿脐循环后，经降主动脉、脐动脉送至胎盘，与母血进行气体和物质的交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。

彩色多普勒超声(CDS)近20年已广泛应用于产前诊断，检测脐动脉和血流速度的波形是预测胎盘功能和新生儿发病率的一个良好指标[2]。于晚孕期采用CDS检查脐血流的主要指标包括脐动脉S/D值、阻力指数、搏动指数、有无舒张末期血流缺失或反流等，其可对胎儿宫内安危进行评价。脐动脉血流舒张期成分出现于孕13周，随着胎儿-胎盘循环的日臻完善，脐动脉舒张期血流逐渐增多，血流阻力逐渐下降；若晚孕期血流阻力参数持续增高，出现脐动脉舒张末期血流缺失、甚至出现反向血流，表明胎盘阻力高，胎儿-胎盘循环障碍，与围产儿预后有密切关系，可引起早产、剖宫产、胎儿预后差，甚至胎死宫内等[3]。

脐动脉舒张末期血流消失或反流多发生于以胎盘微血管病变为病理改变基础的病理妊娠。有研究观察50例脐动脉舒张末期血流消失或反流(AREDV)的孕

妇，胎儿宫内生长受限占74 %，妊娠期高血压疾病占54 %，双胎妊娠26 %，羊水过少占16 %，妊娠期糖尿病占14 %，胎儿畸形占6 %。脐动脉多普勒测速结果研究发现孕期脐动脉舒张末期血流消失(AEDV)的围产儿死亡率为40 %，而脐动脉舒张末期血流返流(REDV)则高达70 %[4]。现有研究表明：AREDV一般在23～33周诊断(平均27周)，很少发生于孕36周以后，而且脐血流的异常一般先于临床症状出现。妊娠28周以后出现舒张末期血流的缺失或逆流，提示胎盘血管外周阻力极高，是严重胎盘功能不全的表现[5]。

目前认为孕晚期一旦脐动脉出现REDV表明胎儿宫内缺血、缺氧异常严重,围产儿患病率和病死率极高，因此对AREDV的病例在临床处理上，应结合母儿情况及孕周综合分析。对孕周尚小者，可积极进行宫内治疗并促胎肺成熟，并定期复查胎儿脐血流变化，结合胎心率监护、羊水指数、胎儿生物物理评分及胎儿发育曲线等多项指标综合进行胎儿监护，可望能延长胎龄和改善胎儿预后。若晚孕期CDS检查发现胎儿脐血流出现舒张期血流反流频谱时，则常提示胎儿已有严重宫内缺氧，胎儿死于子宫内的可能性增加，应引起临床医师高度重视，并且需严密观察胎动及进行胎心监护。如能除外胎儿畸形、胎儿已初步具备体外生存能力者，应尽早结束分娩，使胎儿摆脱不良的宫内环境，进行体外新生儿治疗[6]。

本例孕妇入院时B超提示胎儿脐带血流频谱异常(反向血流)，胎儿宫内窘迫可能，其孕妇于入院前3 d即自觉有胎动异常；而且临床上可见大多孕晚期发现死胎时多自觉有胎动改变，在报告胎动减少(reduced fetal movements,RFM)的孕妇中，50 %的患者会在24 h内发生胎死宫内[7]。死胎最常见的临床先兆为母亲首先感觉到胎动减少[8]。RFM的诊断标准以孕妇的感觉为准，至今为止，没有循证医学的证据证明存在比母亲感知更为准确的诊断方法。因此，胎动明显改变，或明显减少可能是胎儿在子宫内即将濒临死亡的一个最直接且最重要的警讯。因此，产前对孕妇进行胎动监测的指导，鼓励其感觉胎动，讨论对胎动的感觉，判断胎动计数的准确性。此外临产过程中必须加强胎心监护，结合B超及胎心监护，判断胎儿宫内情况，以提高助产质量。