桑巧芳，陈章兴，戴益琛

(厦门大学附属成功医院消化内科，福建 厦门 361003)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)由多种病因共同作用导致胰酶提前被激活，继而发生胰腺自身消化，病理改变以胰腺组织炎症水肿或出血坏死为主，伴或不伴其他器官功能改变的一种临床急诊、重症，也是消化系统常见疾病之一[1-2]。以往，胰腺炎主要病因为胆道结石、酗酒。近年来，高脂血症性胰腺炎的发病率呈逐年增加趋势，这类患者如不能及时诊断及有效治疗，可发展为重症胰腺炎，部分患者可出现休克、多脏器功能衰竭，死亡率极高，越来越受临床关注[3]。目前，高脂血症性胰腺炎血液滤过治疗越来越受到重视，本研究在临床应用中发现血液滤过联合降低甘油三酯药物非诺贝特治疗高脂血症性胰腺炎取得较好的疗效。因此，本研究创新性探讨非诺贝特联合血液滤过对高脂血症性AP患者的疗效及预后影响，目的在于为普及开展非诺贝特联合血液滤过治疗高脂血症性胰腺炎的安全性及有效性提供临床指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年2月至2018年3月解放军174医院收治的高脂血症性胰腺炎患者110例。本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)纳入本研究的患者符合《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准[4]；(2)急性胰腺炎发病因素除外胆道结石、酗酒、药物、Oddi括约肌功能障碍以及各种感染等；(3)排除各种恶性肿瘤患者；(4)除外心、脑、肾、肺等重要脏器功能障碍患者；(5)除外合并高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病[4]。研究设为常规治疗组43例；血液滤过组32例：在常规治疗基础上予血液滤过治疗；联合治疗组35例：常规治疗基础上血液滤过联合非诺贝特治疗；三组患者在疾病严重程度、性别和年龄方面比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者基本资料比较

1.2治疗方法 本研究全部患者入院后予常规治疗：主要包括禁食水、胃肠减压、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌、拮抗炎症反应、补液及营养支持治疗。血液滤过组则在常规治疗的基础上予血液滤过治疗，采用股静脉置入双腔管作血流通路，德国Fresenius公司生产的血滤器(Ultraflux AV 600)，CRRT治疗仪(德国Braun公司)及配套管道。联合治疗组在常规治疗基础上联合血液滤过及非诺贝特(20 mg 1/d经胃管注入)治疗，

1.3观察指标 观察三组患者平均腹痛消失时间及住院时间，检测C-反应蛋白(CRP)、甘油三酯(TG)、血清淀粉酶(AMP)指标的变化情况。疗效判定标准如下[5]：显效：患者上腹痛治疗5d后消失，CRP、TG、AMP指标降至正常；有效：治疗5d后患者上腹痛较前明显好转，CRP、TG、AMP得以改善；无效：治疗5d后仍持续上腹痛，CRP、TG、AMP下降不明显或进行性增高。总有效率=显效率+有效率。

1.4统计学方法 本研究采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用单因素方差分析 (one-way ANOVA)，以(均数±标准差)表示；计数资料的比较采用χ2检验，检验水准设定为α=0.05，P值<0.05认为存在统计学差异。

2 结果

2.1三组患者之间临床疗效改善情况比较 据统计，联合治疗组的患者总有效率达88.57 % (31/35)，显著高于血液滤过组81.25 % (27/32)及常规治疗组72.09 % (31/43)，差异有统计学意义(χ2=11.602,P<0.05)，见表2。

表2 三组患者的临床疗效比较

2.2三组患者主要临床症状改善情况比较 联合治疗组患者腹痛平均消失时间及平均住院时间分别为(4.3±1.2) d、(9.6±1.4) d，均明显短于血液滤过组(5.9±1.8) d、(11.3±1.8) d以及常规治疗组(6.8±1.1) d、(14.2±1.3) d，均有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者之间主要临床指标比较

2.3三组治疗前后CRP、TG及AMP水平比较 治疗5d后联合治疗组患者的CRP、TG及AMP水平分别为(6.3±2.2) mg/L、(4.3±2.3) mmol/L、(421.3±97.2) U/L，均明显低于血液滤过组的(12.7±2.4) mg/L、(10.2±2.9) mmol/L、(475.8±83.5) U/L及常规治疗组的(16.2±1.6) mg/L、(14.9±2.4) mmol/L、(513.7±96.4) U/L，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4

表4 三组患者治疗前后AMP、TG 及CRP水平比较

3 讨论

目前高脂血症性胰腺炎发病率逐年增高，研究认为和甘油三酯显著升高有关。有学者提出与非高脂血症性胰腺炎相比，高脂血症性胰腺炎病情一般较重，并发症较多，预后也较差[5-7]。进一步研究发现高脂血症性胰腺炎患者以中青年男性居多，考虑可能与他们的高脂饮食、酗酒、暴饮暴食等生活习惯有关；与此同时，研究也发现脂肪肝和糖尿病患者易发生高脂血症性胰腺炎，可能与脂质代谢紊乱有关[8]。在高脂血症性胰腺炎的发生发展过程中, 机体可释放大量的炎症因子，如CRP、IL-1、IL-6、TNF等, 这些炎性因子呈“瀑布样”反应，引起全身炎症反应, 脏器受损和病情持续恶化，同时高脂血症性胰腺炎患者体内TG较高，可引起血液高粘滞，继而出现微循环障碍，因此需要快速降低血清TG水平[9-10]。那么，临床医生如何有效治疗高脂血症性胰腺炎，防止病情进一步加重，降低死亡率呢？现有的研究认为在常规的禁食水、胃肠减压、抑酸、抑制胰腺分泌及补液等治疗的前提下，联合血液滤过能大大提高高脂血症性胰腺炎治疗效果。

近年来, 血液滤过广泛应用于危重病以及尿毒症患者的救治，可快速高效清除体内“瀑布样”连锁反应产生的炎性介质，如CRP、IL-1、IL-6、TNF等, 有效降低血液中这些炎性因子的水平，从而减轻对肺、肾、心、肝和脑的损伤程度。与此同时，血液滤过可吸附TG, 改善血液黏度，改善胰腺的微循环，有利于高脂血症性胰腺炎的预后[11-14]。本研究也证实血液滤过可迅速清除体内的炎性因子，有效降低血中AMP、TG及CRP水平，与常规治疗组相比，可显著降低这些炎性因子水平，同时有效缓解腹痛及缩短平均住院时间, 且无明显的不良反应, 明显降低患者的并发症和病死率。本研究发现非诺贝特联合血液滤过显著提高高脂血症性胰腺炎患者的临床疗效。贝特类药物不仅降低甘油三酯,还可消除炎症、稳定斑块、迅速改善血管内皮功能等多项效应,广泛应用于动脉粥样硬化性心脏病及高血脂患者的治疗[10]。高脂血症性胰腺炎患者体内大量炎症因子的释放，非诺贝特可以降低炎症因子的水平，可能机制与非诺贝特能够改善内皮细胞功能、抑制炎症细胞的活化和泡沫细胞的形成,减少白细胞及内皮细胞黏附分子的表达,调节细胞内因子分泌,从而具有非特异性的抗炎作用有关。本研究发现非诺贝特降低TG及CRP水平，联合血液滤过可显著提高临床疗效。

综上所述，与常规治疗及血液滤过治疗相比，采用以血液滤过联合非诺贝特为主的治疗措施能更有效地降低高脂血症性胰腺炎患者炎症因子水平，显著提高临床疗效及缩短平均住院时间。确切的疗效需要进一步大规模、多中心研究。