史凌云， 卢 智，杨 益, 胥伯勇

(新疆医科大学1第一附属医院关节外科， 乌鲁木齐 830054， 2护理学院， 乌鲁木齐 830011)

人工膝关节置换(total knee arthroplasty, TKA)目前已成为全世界治疗终末期膝关节疾病最有效、最理想的方法[1-2]。对于改善膝关节活动度、恢复关节功能、提高患者生存质量意义深远[3]。TKA多数为老年患者，其自主生活能力、心理承受能力、身体各项机能与年轻患者相比相对较差，术后生活多不能自理，需要专人照顾，并且在康复前易发生感染、血栓、心脑血管意外等并发症，危及患者生命[4]。因此，术后康复效果的好坏是直接决定患者手术是否成功的关键。传统的护理模式，只能护理到患者离院，许多患者出院后，还远没有达到康复要求。随着护理模式不断发展，接受外科手术患者的康复护理已不在单独依靠医护或家庭某一方面来进行，从围手术期至患者完全康复之前，都需要医护患三方面协作共同以患者为中心，来达到患者早期康复的目的[5-7]。以家庭为中心的协同护理，是指通过护士对患者及其家属教育和支持，以家属为主导,让其参与患者的疾病管理,以强化或提高患者及其家属的护理能力[8-10]。本研究以TKA患者为研究对象，将协同护理模式与家庭为中心的护理结合起来，在患者出院后早期康复，减少患者并发症，提高患者满意度方面取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年1月-2018年1月在新疆医科大学第一附属医院关节外科行TKA的112例患者为研究对象，按照随机数字表法，分为试验组(56例)和对照组(56例)。纳入标准：(1)首次行单侧人工膝关节置换的患者。(2)年龄40～70岁，居住地离医院约公交车60 min内车程距离。(3)至少有1名家属全天候进行护理且能定时来医院随访者。(4)对研究知情，本人或者家属签署知情同意书。排除标准：(1)出院前出现严重并发症患者。(2)严重精神异常无法配合治疗者。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 试验组干预方法

1.2.1.1 组建以家庭为中心的协同护理团队 在科室主任和护士长的负责组织、管理下，由副主任医师及以上职称的骨科医师、康复医师及科室护理骨干各2名，定期对小组成员进行TKA术后护理的专业化及系统化培训。

1.2.1.2 认知行为教育 住院期间，由协同护理团队成员向患者介绍疾病、手术相关知识，按照快速康复围手术期护理的理念，对患者及家属进行相关知识的讲解。内容包括：术前由骨干护士向患者进行入院宣教，并建立病人档案，完善患者基本资料的采集，给患者讲解术前术后生活方式的改变，并提供处理方案，对患者疼痛、跌倒风险等方面进行评估；由医师向患者及家属详细交代手术的相关事宜，对手术风险进行评估，并告知术后常见的并发症。术后由康复医师和骨科医师共同对患者及家属进行康复指导以及术后相关医疗干预；科室护理骨干对患者术后的各项指标进行评估，每日做好记录、并向家属交代注意事项，建立多种沟通渠道包括:微信公众号、电话、门诊及病房随访等[11-12]。

1.2.1.3 随访及上门指导 患者出院前为患者制订随访计划，随访前与患者家属进行沟通，确定随访时间，于患者出院后第2、4、8、12周,由负责随访管理的护士、主治小组医师以及康复医师对患者及家属进行讲解教育。针对不同时期功能锻炼的方式不同进行指导，每次随访对患者和家属进行心理疏导。对患者的相关指标进行评价和记录，并通知下一次的随访时间。对于任何时候患者及家属提出的相关诉求及疑问，尽量及时给予回应。

1.2.1.4 延续服务—健康大讲堂 由科室各级医师组成，在关节外科病区的会议室开设健康大讲堂。每2周1次,每次1～1.5 h。主要包括：关节相关疾病介绍，如何正确锻炼及饮食，预防关节疾病，关节假体介绍，术后不同阶段锻炼方式，术后并发症的预防等。指导患者正确认识关节相关疾病及关节置换手术，对其在术后康复过程中遇到的问题及时给予解决。

1.2.1.5 以微信平台为核心的家庭监护 组建微信平台，小组成员及时添加入组患者微信，群内成员包括整个协同护理团队的成员及所有参加健康大讲堂的家属，每天晚上的 21∶00-21∶15进行微信互动，在微信平台上发布图片、视频，或相关网络连接，用多种媒体形式进行有效沟通，通过视频观察患者的康复过程，进行康复指导，解答家属疑惑，确保医护患能够及时进行沟通，对出现的问题及时反馈与处理，不断调整方案。

1.2.2 对照组干预方法 对照组按照快速康复外科常规护理措施，入院后集体宣教，围术期进行医患、护患的沟通，出院后患者按照常规随访时间2、4、8、12周到门诊随访，期间不单独接受指导。

1.3 观察指标

1.3.1 关节活动度 用膝关节活动度(ROM )评分评价膝关节主被动屈伸活动功能，ROM 评分越高，膝关节功能越好[13]。

1.3.2 膝关节功能HSS评分 采用膝关节功能HSS评分[14]对膝关节患者进行评价。总分为100分，其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，关节稳定性10分，得分越高，表明膝关节功能越好。

1.3.3 生活质量 采用中文汉化版健康调查表(the MOS 36-item short from health survey，SF-36)评估患者术前及术后12周的生活质量，得分越高说明生活质量越高[15]。

1.3.4 护理满意度 采用谷波等[16]编制的住院患者对护理工作满意度调查表，对出院患者进行调查，护理满意度分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意五个等级。该量表的Cronbach′s α系数为0.935。

2 结果

2.1 2组患者膝关节功能的比较2组患者术前膝关节HSS评分与ROM评分差异无统计学意义。术后12周，试验组膝关节HSS和ROM评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组患者膝关节功能的比较分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 2组患者生活质量各维度的比较2组患者术前SF-36得分差异无统计学意义(P>0.05)，术后12周试验组在心理健康、身体疼痛、精神影响、体能和社会活动维度上的得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

2.3 2组患者护理满意度的比较根据患者满意度评分，试验组患者很满意29例，满意16例，一般8例，不满意2例，很不满意1例；而对照组患者很满意13例，满意19例，一般11例，不满意7例，很不满意6例。试验组患者护理满意度(80.4%)高于对照组(57.1%)，差异有统计学意义(χ2=13.175，P<0.05)。

表3 2组患者生活质量各维度的比较分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

3.1 以家庭为中心的协同护理可以提高TKA患者护理满意度以家庭为中心的协同护理模式是运用相关家庭系统理论制订可行的干预对策，体现了尊重、支持、合作的核心护理理念[17]。本研究结果显示，试验组患者护理满意度(80.4%)高于对照组(57.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)，与肖丽等[18]的研究结果一致。这与试验组的患者在围手术期采用认知行为教育有关，通过医护人员共同为患者进行个体化指导和干预，能与患者及家属建立良好的护患关系，使患者和家属对护理工作得到更多认可和理解，最终很大程度上改善了医护患关系，提高了患者护理满意度。

3.2 以家庭为中心的协同护理可以促进TKA患者膝关节功能恢复本研究结果显示，术后12周，试验组膝关节HSS和ROM评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。首先，试验组患者在协同护理小组人员的监督下对膝关节和患肢部位进行有效的功能锻炼，增强关节周围肌力，增加关节稳定性，从而减少假体之间压力和人工关节磨损情况，延长假体使用寿命。其次，试验组患者出院后，在协同小组人员上门的随访监督下进行功能锻炼，防止患者因害怕疼痛等原因放松或放弃锻炼，降低手术疗效，并及时纠正患者康复锻炼中的错误训练姿势。最后，利用微信平台通过康复计划手册、个性化的功能锻炼指导视频、及时答疑，使患者充分了解膝关节疾病的相关知识和康复训练指导，加快膝关节功能恢复，同时医护人员可以及时了解患者目前的病况，并制定下一步的康复训练。

3.3 以家庭为中心的协同护理能提高患者的生活质量本研究结果显示，试验组在通过以家庭为中心的协同护理小组干预12周后,在心理健康、身体疼痛、精神影响、体能和社会活动维度上的得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，其原因可能是TKA患者术后康复周期长并且康复期内，患者丧失部分生活自理能力需要术后长期的指导以及家属的长期照顾，对照组的患者出院后多不能得到持续的康复指导，甚至部分患者在缺少家属护理的前提下自行康复，而试验组的小组成员通过协同护理以及利用各种资源,为患者提供广泛的支持保障，促进患者早期、顺利康复。同时，出院后的家庭随访、上门指导教育、微信或电话沟通及小组成员通过对患者或家属者进行一对一的针对性讲解，针对不同患者在出院后的不同问题进行个体化指导和干预，患者的关节功能得到明显改善，大大增强了患者的康复信心，使患者的生活质量进一步提高。

综上所述，以家庭为中心的协同护理，能够提高TKA患者护理满意度，促进膝关节功能恢复，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。