王 茹， 刘倩倩， 王 俊， 王莉琴， 李 晞， 贺 琼， 陈建新

(1武汉科技大学附属华润武钢总医院老年病科, 武汉 430080； 2武汉科技大学医学院, 武汉 430081；3湖北大学教育学院心理系, 武汉 430062)

2型糖尿病(T2DM)是一组以慢性持续性血糖升高为主要临床特征的综合征。临床上该病表现为病程长、合并症及并发症多，患者压力增加，容易导致心理障碍。Hillary等[1]认为，糖尿病合并抑郁比单纯患糖尿病有更高的死亡风险。国内研究显示，糖尿病合并抑郁比例较高，多种危险因素参与糖尿病患者抑郁状态的发生，从而对T2DM患者的血糖控制造成不利影响[2-4]。王芬等[5]研究发现，加强T2DM患者的自我管理、社会支持能改善患者抑郁状况，并改善血糖控制水平。绝大多数 T2DM患者属于院外患者，这就决定了患者的预防性干预和卫生保健活动通常都在社区和家里执行，患者的自我管理能力和社会支持情况及患者的心理健康水平，决定了患者对治疗的态度和对治疗的依从性，因此对病情控制起着非常重要的作用[6]。本研究旨在通过分析社区T2DM患者抑郁情绪障碍的相关因素，探讨社区T2DM患者的自我护理行为、社会支持、血糖控制、抑郁情绪障碍之间的关系，为社区T2DM患者的个体化治疗和综合照护提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2016年5-9月在华润武钢总医院辐射社区的158例T2DM患者进行问卷调查，其中男性115例，女性43例，平均年龄(71±11)岁，病程 (11.15±7.89)年，平均体质指数(BMI)为(24.39±2.57)kg/m2。有38例存在不同程度的抑郁情绪障碍(抑郁组)，占 24.1%。其中轻度21例，占55.3%；中度14例，占36.8%；重度3例，占7.9%。情绪正常者120例(非抑郁组)。纳入标准：(1)诊断T2DM 6个月以上；当地常住人口；(2)既往无精神疾病史及家族史，无可卡因、利血平等用药史；(3)自愿参加本研究，并能如实表达心理状态。排除标准：(1)有糖尿病急性并发症者；(2) 合并痴呆或其他疾病导致的智能减退的病人；(3)非糖尿病引起的各种严重器官病变患者；(4)恶性肿瘤患者；(5)合并重症感染者。

1.2 工具

1.2.1 一般情况调查表 调查内容有：(1)一般资料：包括性别、年龄、劳动类型、婚姻状况、身高、体质量，并计算体质指数(BMI)。(2)临床指标：包括收缩压(SBP)、舒张压 (DBP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。(3)疾病状态：糖尿病病程及糖尿病并发症、吸烟史。

1.2.2 糖尿病自我护理行为量表(SDSCA) 自我护理是糖尿病治疗的一个核心组成部分。SDSCA首次出现是在1983年，最新的一次修订是在2000 年，本研究采用陈钰仪等[7]翻译的简化中文版的糖尿病自我护理行为量表，观察T2DM患者在过去 1 周内的自我护理状况，包括总体饮食、具体饮食、运动、血糖监测、足部护理及吸烟等6个维度共 11 个条目。除吸烟维度外，每个维度各2个条目，整个量表共11个条目。前1～10个条目中，按照各行为 1 周发生的天数，第4个条目采用反向计分法， 其余9个条目采用正向计分法，均为0～7分计分。除吸烟维度外，每个维度的评分是其下属2个条目得分的均数。各维度最高得分为7分，得分越高，说明自我管理越好，该量表的信、效度均较高。

1.2.3 社会支持评定量表(SSRS) 1986年编制的社会支持评价量表(SSRS)是一个临床广泛应用的自评量表[8]，包括3个维度：主观支持维度(包括1、3、4、5共四个条目)、客观支持维度(包括2、6、7三个条目)及对支持的利用度维度(包括8、9、10三个条目)，10个条目的得分相加即为社会支持的总分，总分越高，表示社会支持越高，该量表的信、效度均较高。

1.2.4 抑郁自评量表(SDS) 抑郁自评量表原型是Zung抑郁量表(1965年)[8]。 该量表能直观地反映抑郁患者的主观感受，主要适用于具有抑郁症状的成年人，包括门诊及住院患者。SDS量表共20个条目，按出现的频度评定，有正向评分和反向评分，均分为4个等级，将各个项目的得分相加总和视为总粗分，正常上限为41分，标准分为总粗分乘以1.25后所得的整数部分，我国常模按照标准分进行评估：轻度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁>72分，该量表的信、效度均较高。

1.3 研究方法

1.3.1 问卷调查 由经过统一培训的问卷调查人员向患者解释调查目的及意义，征得患者同意，填写知情同意书后发放调查问卷。患者当场填写并收回问卷，然后统计测试结果。共发放问卷170份，收回有效问卷 158份，有效回收率为92.9%。

1.3.2 血清标本采集 病人清晨空腹(空腹指未进食10 h以上)抽取静脉血，以美国贝克曼库尔特公司AU2700全自动生化分析仪，采用酶比色法测总胆固醇及甘油三酯(TG)，采用选择性清除法测低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；以日本ARKRAY公司全自动糖化血红蛋白分析仪(ADAMSTMA1C HA-8180)，采用高效液相色谱法(HPLC)测量糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0和AMOS21.0软件进行统计学分析。 计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，相关分析采用Pearson相关进行处理，采用AMOS21.0软件建立结构方程进行中介作用分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抑郁组与非抑郁组患者一般情况的比较抑郁组和非抑郁组在年龄、年龄分组(≤60岁/>60岁)、劳动类型、病程、BMI、SBP、DBP、TC、LDL-C指标上差异无统计学意义(P均>0.05)。在性别、并发症、婚姻情况、HbA1c和TG上的差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表1。

表1 抑郁组与非抑郁组患者一般情况的比较

2.2 T2DM患者糖尿病自我护理行为与社会支持的相关分析T2DM患者自我护理行为中的血糖监测因子与社会支持的客观支持维度呈正相关(r=0.391,P<0.05)(表2)。

表2 T2DM患者糖尿病自我护理行为与社会支持的相关分析

注:*P<0.05。

2.3 T2DM患者糖尿病自我护理行为与HbA1C、抑郁情绪障碍的相关分析T2DM患者自我护理行为量表中的总体饮食因子与HbA1c水平呈负相关(r=-0.413,P<0.01)，吸烟因子与抑郁情绪障碍评分呈正相关(r=0.404,P<0.01)(表3)。

2.4 T2DM患者社会支持与HbA1C、抑郁情绪障碍的相关分析T2DM患者社会支持评定量表中的对支持利用度因子、社会支持总分因子与HbA1c水平呈负相关(r=-0.499,P<0.01；r=-0.392,P<0.05 )。T2DM患者社会支持评定量表中的主观支持维度因子、对支持利用度因子、社会支持总分因子与抑郁情绪障碍评分呈负相关(r=-0.370,P<0.05；r=-0.596,P<0.01；r=-0.469,P<0.01)(表4)。

表3 T2DM患者糖尿病自我护理行为与HbA1C、抑郁情绪障碍的相关分析

注:**P<0.01。

表4 T2DM患者社会支持与HbA1C、抑郁情绪

注:*P<0.05,**P<0.01。

2.5 T2DM患者代谢指标与抑郁情绪障碍的相关分析HbA1c、TG与抑郁情绪障碍评分呈正相关(r=0.448,P<0.01；r=0.420,P<0.01)(表5)。

表5 T2DM患者代谢指标与抑郁情绪障碍的相关分析

注:**P<0.01。

2.6 社会支持在血糖控制与抑郁障碍关系中的中介作用分析运用AMOS21.0结构方程模型分析HbA1c水平对抑郁障碍的影响，并检验社会支持在HbA1c水平和抑郁障碍间的中介效应。结构方程模型的各项拟合指标如下：χ2=6.171，df=5，χ2/df=1.234 2， RMSEA=0.077，GFI=0.949， AGFI=0.847， NFI=0.888，IFI=0.977，TLI=0.948，CFI=0.974，该模型拟和良好，表明中介模型是可以接受的。路径分析提示，HbA1c水平显著预测社会支持(β=-0.433，P<0.01)，社会支持显著预测抑郁障碍评分(β=-0.665，P<0.01)。提示社会支持在HbA1c水平和抑郁障碍评分的关系中有完全中介作用(图1)。

图1 社会支持在HbA1c水平和抑郁障碍评分的中介作用分析

3 讨论

糖尿病病程长，病情易反复，并发症发生几率高，社区T2DM患者日常饮食、运动、药物治疗的个体化方案调整存在困难，疾病进展导致的经济负担及护理压力对个人及家庭的影响明显，患者常常合并抑郁。本研究结果提示T2DM患者抑郁发病率为24.1%，与Nouwen等[9]研究结果相近，但低于刘慧等[10]报道的抑郁发病水平(51.1%)，考虑区域、人群构成、样本量、选取量表及诊断标准的掌握有一定差异，研究结果可能不一致。

研究表明，T2DM伴发的抑郁情绪障碍，不利于患者的血糖控制[4,11]。研究亦表明，改善T2DM患者的自我管理能力、促进医护人员、患者家庭及社区对其病情及心理状况的关注和支持，有助于患者抑郁情绪障碍的改善[5,12],从而改善患者的血糖水平。

本研究结果显示：T2DM患者中HbA1c水平高者，抑郁评分更高，甄艳凤等[4]研究认为高HbA1c水平与抑郁发生相关，血糖水平持续升高导致患者反复就诊，工作及日常生活受影响、经济负担增加、心理压力增加，出现抑郁障碍。本研究结果显示，在性别、并发症、婚姻情况、HbA1c和TG上的差异有统计学意义(P<0.05)。另有研究[3，10，13]也显示性别、糖尿病并发症是抑郁的危险因素。以上研究提示女性患者、合并糖尿病并发症及独居患者对生活中负性意外事件、生活变化、心理变化的应对能力较差，有较严重的心理压力，更容易出现抑郁。在本研究中发现，年龄、劳动类型、BMI与抑郁无明显相关，与刘慧等[10]研究一致，但本研究未显示糖尿病病程对抑郁的影响，可能与样本量较小有关。还需在后续的研究中扩大样本量进一步分析。

本研究结果显示，自我管理量表中的总体饮食因子与血糖控制相关，与嵇加佳等[14]研究一致，提示有规律的饮食计划及更能有效执行计划的患者有更好的自我管理能力，能有效地改善血糖控制。另外，患者自我管理量表中的运动、血糖监测、足部护理均与抑郁无明显相关，可能与本区域T2DM患者接受一定的糖尿病教育，运动及血糖监测、足部护理较饮食控制更容易做到有关。本研究发现吸烟与抑郁发生明显相关，可能与患者心理压力大，采用吸烟这种不良生活方式解压有关。

社会支持量表中对支持的利用度因子及社会支持总分因子有利于改善患者血糖水平，与杨娟等[15]研究一致，提示对糖尿病患者给予更多的社会支持有助于血糖控制。

本研究结果显示：T2DM患者HbA1c、TG水平、自我管理中的吸烟因子是抑郁情绪障碍的危险因素，而社会支持中的主观支持维度因子、对支持的利用度因子、社会支持总分是其保护因素，表明抑郁症状与糖脂代谢及社会支持密切相关。家人、社区、组织等提供的社会支持有效帮助患者应对T2DM患者代谢紊乱及并发症带来的生活变化，缓解患者的经济、生活照护等各方面的压力，继而改善T2DM患者的抑郁状态，改善血糖控制。本研究通过AMOS21.0结构方程模型分析HbA1c对抑郁障碍的影响，提示HbA1c显著预测社会支持，社会支持显著预测抑郁障碍评分。提示社会支持在血糖控制和抑郁障碍评分的关系中有完全中介作用。提示在社区T2DM患者的血糖管理中，关注其抑郁情绪障碍，改善社会支持状况，有助于改善患者的血糖水平。本研究结果提示：加强患者自我管理能力，加强饮食管理，给予更多的关心和支持，提供可利用的资源，可缓解因疾病带来的抑郁情绪障碍，进而改善血糖控制，改善预后。