郭 艳， 谢仁古丽·阿力木， 庞楠楠， 张 瑞， 马佳佳， 曾雪娇， 赵 宇， 曲建华

(新疆医科大学1第一临床医学院， 乌鲁木齐 830011; 2第一附属医院血液病中心， 乌鲁木齐 830054)

慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)是一种具有特定免疫表型、低度恶性的成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以单克隆性淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征[1]，主要发生在中老年人群。细胞免疫学分型对CLL的诊断及鉴别诊断具有重要的价值，而CLL患者的免疫表型可呈现出多样性[2]。典型CLL免疫表型分析可见B细胞表面相关抗原CD19、CD23、CD5、CD20和CD22阳性，CD20弱阳性，FMC7和CD79b常阴性或弱阳性，最具特征的CD19、CD5和CD23同时阳性，但有少数病例可出现非典型免疫表型，如CD5阴性或CD23阴性，国内外文献报道7%～20%CLL患者可CD5阴性或弱阳性[3-4]，而CD5阴性或弱阳性CLL患者在其临床特点及疾病预后方面均具有特殊性，我国CD5-患者较国外又具有差异性[5-6]，本研究拟对161例CD5+CLL和32例CD5-CLL患者进行比较分析，探讨CD5+与CD5-CLL患者在临床特点、免疫表型、染色体核型等预后方面之间的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料所选病例为2007年1月-2017年10月在新疆医科大学第一附属医院血液中心住院的193例初治 CLL 患者，其中CD5+CLL 161例(男性94例,女性67例)，CD5-CLL 32例(男性22例,女性10例)，CD5+CLL患者的平均年龄为(63.88±11.06)岁，CD5-CLL患者的平均年龄为(63.50±12.24)岁，CD5+CLL和CD5-CLL患者的平均年龄差异无统计学意义。

1.2 临床分期及诊断标准根据Rai分期系统进行临床分期[1]，CLL 的诊断参照《中国慢性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南》[1]，典型CLL的免疫表型为CD5+CD23+，CD22与IgM弱表达，FMC7阴性，对于CD5-CLL的诊断依据患者临床表现、骨髓细胞学检测、病理结果及分子遗传学检查等进行鉴别诊断。

1.3 方法

1.3.1 形态学分析 所有病例血片及骨髓片均经瑞特染色，并按FAB协作组分型建议进行分型。

1.3.2 免疫表型检查 抽取患者骨髓，肝素抗凝，按常规方法标记单克隆抗体，用流式细胞仪检测患者淋巴细胞免疫表型。

1.3.3 ZAP-70、CD38检测 在患者髂后上棘抽取经肝素抗凝的骨髓血，由北京海斯特公司运用流式细胞技术检测Zeta链相关蛋白-70(Zeta chain-associated Protein，ZAP-70)、CD38等相关指标，ZAP-70≥20%为阳性[7]，CD38表达率以≥20%作为阳性标准，<20%为阴性[8]。

1.3.4 染色体检查 联合应用序列特异性探针RBl(13q14)、ATM(11q22.3)、P53(17p13.1)和着丝粒探针CSP12 (+12)间期荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)技术检测细胞遗传学变化，4种探针的阈值为：del(13q)：5.5%，del(11q)：5.8%，del(17p)：5.1%，12三体：4.9%，大于阈值的为阳性，小于阈值为阴性。

2 结果

2.1 CD5+CLL与CD5-CLL患者临床特点的比较CD5+CLL与CD5-CLL患者的白细胞、血小板、血红蛋白水平差异无统计学意义。对初诊CD5+和CD5-CLL患者根据Rai分期进行分期，对低危(0)期和中危(I/II)期的CD5-CLL和CD5+CLL患者相比，二者差异无统计学意义(P均>0.05)，而CD5-CLL处于高危(III/IV)期患者比例明显高于CD5+CLL患者，差异有统计学意义(P=0.03)。累积3个或以上淋巴结肿大的CD5-患者多于CD5+CLL患者(P=0.04)，CD5-CLL患者较CD5+CLL患者更易累及脾脏，差异有统计学意义(P=0.03)，结果见表1。

2.2 CD5+CLL与CD5-CLL的患者免疫表型表达比较CD5+CLL和CD5-CLL在CD23的表达差异有统计学意义(P=0.02)，二者在CD10、CD20、CD22、CD25、FMC7表达上差异无统计学意义,结果见表2。

表1 CD5+CLL与CD5-CLL患者临床特点的比较

表2 CD5+CLL与CD5-CLL患者免疫表型表达比较/例

2.3 CD5+CLL与CD5-CLL患者在ZAP-70及CD38上的表达比较CD5+CLL患者与CD5-CLL患者ZAP-70及CD38表达差异无统计学意义，结果见表3。

2.4 CD5+CLL与CD5-CLL患者染色体核型比较161例CD5+患者中84例行FISH染色体核型检测，其中61例为正常核型，23例为异常核型。32例CD5-患者中20例行染色体核型检测，其中15例为正常核型，5例为异常核型。CD5+CLL与CD5-CLL患者染色体核型差异无统计学意义(P=0.83)，CD5-CLL患者与CD5+CLL患者在17p-的表达差异有统计学意义(P=0.02)，CD5-CLL患者高表达17q-，在13q-、+12、11q-染色体表达上，二者之间差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表4。

表3 CD5+CLL与CD5-CLL患者ZAP-70及CD38表达比较/例

表4 CD5+CLL与CD5-CLL患者染色体核型比较/例

3 讨论

CLL是一种主要以单克隆不成熟的淋巴细胞不断增生为特征的恶性血液系统肿瘤，CLL好发于老年人，男性发病率是女性的2倍，在欧美等西方国家，70岁以上患者发病率高达20/10万人口，平均发病年龄55岁[9]。本研究中所有CLL患者总体性别比例为1.57∶1.00，男性多于女性，CD5+CLL患者平均年龄(63.88±11.06)岁，CD5-CLL患者平均年龄(63.50±12.24)岁，二者在发病年龄上无统计学差异。本研究中CD5的阴性率为17%，与文献报道的CD5阴性率7%～20%相符[3-4]。本研究对CD5-CLL与CD5+CLL患者的白细胞、血小板、血红蛋白水平进行比较，发现两者之间差异无统计学意义，与Cartron等[5]的报道一致，也有研究认为CD5-CLL患者血红蛋白及血小板水平较CD5+CLL患者低[4,10]，导致CD5-CLL患者在初诊时分期晚。Efstathiou等[11]研究发现CD5-CLL患者更易累及脾脏及淋巴结，本研究结果显示，CD5-CLL患者较CD5+CLL患者初诊时脾肿大及累及多个淋巴结的发生率高，进一步提示CD5-CLL患者初诊时临床分期晚，预后较差。

Rai分期是评估CLL预后的重要指标，有研究认为CD5-CLL患者在初诊时临床分期较晚，CD5-CLL患者生存期较CD5+CLL患者短，与其初诊时临床分期晚有关，并认为CD5-CLL是疾病进展的独立预后因素[12-13]。本研究发现，CD5-CLL患者初诊时往往已处于III/IV期，预后也较CD5+CLL患者差，因此早期需行临床干预。

CLL患者的染色体常见异常核型有13q-、+12、11q-、17p-。Hallek等[14]研究认为，正常核型及13q-患者预后良好，具有染色体复杂核型异常、+12、del(17p)和(或)TP53 基因突变的患者预后最差，del(11q)是另一个预后不良标志。另有研究发现，存在17p-的患者其疾病进展更快，临床分期更高，恶性程度更高，表达17p-患者其白血病细胞的增值率较高，化疗效果差[15]。本研究结果表明，CD5-CLL患者更多的表达17p-，提示CD5-CLL患者需定期行染色体检查，及时调整治疗方案，而13q-、+12、11q-等染色体无明显差异。

ZAP-70是一种蛋白酪氨酸激酶，在正常机体的B细胞中低表达，而在CLL患者的B细胞中则呈高表达，其表达水平越高提示预后越差，较高水平的ZAP-70表达与快速的疾病进展相关。在本次研究中，CD5+CLL患者有50例行ZAP-70检测，其中只有1例表达阳性(ZAP-70>20%)，CD5-CLL患者中8例行ZAP-70检测，无表达阳性的患者，二者差异无统计学意义。考虑本研究存在样本量的局限性，CD5+患者与CD5-患者其ZAP-70表达的差异性需进行更深入的研究。

β2-MG是细胞表面人白细胞抗原(HLA)的β链，在CLL患者的尿液及血液中β2-MG水平可升高，其表达水平与CLL负荷、临床分期密切相关，乳酸脱氢酶水平增高可增加鉴别侵袭性CLL和惰性CLL的独立预后信息。本次研究中CD5-CLL患者β2-MG及乳酸脱氢酶升高虽高于CD5+CLL患者，但差异无统计学意义。

综上所述，CD5-CLL患者与CD5+CLL患者比较，具有初诊分期高、17p-高表达，脾肿大、累积淋巴结数目多、预后较差的特点，初诊时需对患者进行临床干预，以改善其长期生存时间。今后有必要进行广泛的前瞻性研究，以进一步明确CD5-CLL的临床特点和生物学效应。