刘 芬， 吴红艳， 赵 强, 单春方， 赵 倩， 李晓梅， 杨毅宁

(新疆医科大学第一附属医院1临床医学研究院科研基地科, 2心脏中心, 乌鲁木齐 830054)

尽管冠状动脉介入治疗技术的进步以及药物的广泛应用已使急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者死亡率显著降低，但是心肌梗死后心力衰竭、再住院率以及卒中等主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率仍较高[1-2]。他汀是冠心病药物治疗最基础的策略之一，通过降低低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平发挥抗动脉粥样硬化效应。因此，大多数国内外的冠心病诊疗指南都推荐LDL-C为疾病危险分层和他汀疗效评价最重要的指标。然而，患者即使接受降LDL-C治疗，约60%～70%的心血管事件仍会发生，主要与高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平降低、甘油三酯水平升高等致动脉硬化的血脂异常密切相关。LDL-C∶HDL-C比值同时反映了LDL-C和HDL-C水平，对冠心病的预测价值比二者单用更强，被认为是强有效的新型动脉粥样硬化标志物[3-4]。本课题组前期研究表明，LDL-C∶HDL-C比值增高能够诊断肥胖患者亚临床动脉粥样硬化性疾病，有助于及早进行他汀干预[5]。目前，LDL-C∶HDL-C比值与心血管疾病发生的关联性研究已广泛开展，但是它与STEMI患者临床结局的关系尚不清楚。基于此，本研究以STEMI患者为研究对象，分析LDL-C∶HDL-C比值与长期预后的关系，确定该指标是否有助于识别MACE的发生以及改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究纳入2012年1月-2017年12月在新疆医科大学第一附属医院行冠状动脉造影检查诊断为STEMI的患者，其中STEMI诊断标准符合美国心脏病学会2015年所制定标准[6]。排除已接受溶栓治疗、心肺复苏后、原发性心肌病或结构性心脏病、恶性肿瘤以及临床资料不全者。本研究由新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准，所有患者入组前均签署知情同意书。

1.2 临床资料收集及血液生化指标检测详细记录所有患者性别、年龄、身高、体质量以及吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、血脂代谢异常、用药情况等指标，采用标准法测量患者血压、身高、体质量等生命指征，相关疾病诊断及指标测量均符合我国或国际相关标准[7-9]。留取患者空腹肘静脉血，采用美国雅培C16000系统生化免疫仪检测血生化指标，由新疆医科大学第一附属医院检验中心完成。

1.3 冠状动脉造影及介入治疗所有患者冠状动脉造影检查采用标准Judkins法，根据冠状动脉狭窄部位及程度评估GRACE评分[10]。术中根据实际情况决定是否行血栓抽吸术、球囊扩张或支架置入治疗。无禁忌证情况下术后常规应用抗血小板药物、他汀等药物。

1.4 随访以电话和门诊为主要方式对每位研究者进行随访，随访时间中位数为2.10年，随访内容主要包括患者是否发生MACE以及用药指导。其中，MACE定义为全因死亡、再发心肌梗死、心力衰竭、心脏骤停、心源性休克、恶性室性心律失常以及卒中等，上述诊断均由专科医师做出[11-12]。

2 结果

2.1 一般资料比较本研究共纳入635例STEMI患者，平均年龄(59.37±12.16)岁，男性523例(82.36%)。根据LDL-C∶HDL-C比值三分位数将患者分为高(LDL-C∶HDL-C比值≥3.54)、中(2.62≤LDL-C∶HDL-C比值<3.54)、低(LDL-C∶HDL-C比值<2.62)比值组，依次包含211例、212例和212例患者。

3组患者在入院血压、高血压、糖尿病、血脂代谢异常、冠状动脉病变数量、介入治疗比例以及术后应用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀药物比例差异无统计学意义(P均>0.05)。3组患者年龄、男性比例、体质指数、吸烟比例以及GRACE评分差异具有统计学意义：与低比值组比较，中比值组患者吸烟比例、GRACE评分增高，而高比值组患者年龄降低且体质指数、吸烟比例以及GRACE评分增高(P<0.05)，见表1。

2.2 实验室检查及心脏超声结果比较3组患者白细胞、血小板、空腹血糖、尿酸、左室射血分数以及左室短轴缩短率等指标差异均无统计学意义(P均>0.05)。与低比值组比较，中、高比值组患者甘油三酯、总胆固醇脂蛋白、LDL-C、肌酸激酶峰值以及入院时肌酸激酶同工酶显著增高，而HDL-C水平降低(P<0.05)，见表2。

2.3 MACE结果比较对所有患者进行平均2.10年的随访发现共有195例出现MACE(发生率为30.71%)，3组患者MACE发生率差异具有统计学意义(P<0.05)。与低比值组比较，中比值组患者总体MACE和卒中发生率明显增高，而高比值组患者总体MACE、恶性室性心律失常发生率增高(P<0.016 7),见表3。

2.4 Logistic回归分析结果多因素Logistic回归分析表明，校正年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病以及GRACE评分等因素后，LDL-C∶HDL-C比值是STEMI患者长期随访发生MACE的独立危险因素(OR：1.449，95%CI：1.202～1.747，P<0.05)，见表4。

表1 3组人群一般临床资料比较

注：与低比值组比较，*P<0.05； 与中比值组比较，#P<0.05。

表2 3组实验室检查和心脏超声结果比较

注：与低比值组比较，*P<0.05； 与中比值组比较，#P<0.05。

表3 临床随访结果比较/例(%)

注：与低比值组比较，*P<0.05； 与中比值组比较，#P<0.05。

表4 Logistic回归分析结果

3 讨论

动脉粥样硬化斑块形成、破裂是急性心肌梗死发生最基本的病理学基础，而血脂代谢异常在其中扮演着至关重要的角色[13]。其中，LDL-C水平增高与心血管疾病危险因素密切相关，针对降低LDL-C的强化他汀治疗已被国内外众多心肌梗死防治指南推荐以减少再缺血和支架内狭窄事件。研究表明，LDL-C水平每降低1 mmol/L便可以使心血管死亡以及再发心肌梗死事件的发生率减少20%～25%左右[3]；即使接受他汀治疗，仍有大约60%～70%的心血管事件会发生[3]，这主要与HDL-C水平降低以及甘油三酯水平升高有关。LDL-C∶HDL-C比值同时体现LDL-C和HDL-C水平的变化，甚至能够"放大"二者的改变。本课题组前期研究显示，LDL-C∶HDL-C比值是鉴别心血管危险因素以及亚临床动脉粥样硬化状态的可靠指标，甚至对心血管事件的预测能力优于其他传统的单一血脂指标，还具有检测方便、易操作、成本低等优点[5,14]。Kunutsor等[15]在其纳入2 616名男性的前瞻性队列(KIHD)中发现，最高LDL-C∶HDL-C比值组患者发生心源性猝死的危险度是最低组的近2倍，表明LDL-C∶HDL-C比值增高是心源性猝死的独立危险因素。Tanaka等[16]报道，对于LDL-C水平达标的患者而言，LDL-C∶HDL-C比值能够预测急性心肌梗死和猝死的残余风险。本研究对635例STEMI患者临床资料进行回顾性分析和随访后发现，中、高LDL-C∶HDL-C比值组患者主要不良心血管事件发生率明显高于低比值组，校正吸烟等传统心血管危险因素后，LDL-C∶HDL-C比值仍是STEMI患者出现主要不良心血管事件的独立危险因素，表明LDL-C∶HDL-C比值升高与STEMI患者预后关系紧密，与先前的研究结果基本一致。

根据既往研究成果，结合本研究结果推测有以下原因解释LDL-C∶HDL-C比值与STEMI患者预后的关联:第一，HDL-C具有明确的抗动脉粥样硬化作用，LDL-C∶HDL-C比值部分反映了促动脉硬化和抗动脉硬化的程度，对动脉粥样硬化过程有更好的判断价值。第二，LDL-C∶HDL-C比值增高会使更小体积LDL转化增多，意味着HDL转化受阻，会促进动脉粥样硬化的进展。第三，LDL-C∶HDL-C比值增高会降低冠状动脉粥样硬化斑块的稳定性，易于发生斑块破裂。

另外，本研究还有一些局限性：第一，本课题的研究类型为回顾性分析，不能确定LDL-C∶HDL-C比值与STEMI患者预后的因果联系。第二，本研究存在较多不可控的偏倚误差。第三，本研究样本量来自单中心、随访时间相对短，更多样本量、多中心、更长期的随访研究将有助于证实现有结果。总之，LDL-C∶HDL-C比值与STEMI患者远期预后存在密切关联，监测该指标动态变化并对LDL-C∶HDL-C比值升高的患者及早进行强力有效的降脂干预可能会减少MACE的出现、改善临床预后，具有重要的临床价值。然而，LDL-C∶HDL-C比值识别或预测STEMI患者发生MACE的界值尚未明确，还需开展更多临床试验加以研究。