曹艳杰, 魏 璇, 王俊华, 黄丛春, 李玉茜, 韦光胜

(中国人民解放军空军特色医学中心, 1. 干部病房; 2. 心脏中心内科, 北京, 100142)

随着社会经济、生活及医疗条件的逐步改善，长寿者数量逐渐增多，而罹患严重缓慢性心律失常而需行永久起搏治疗的高龄患者的数量也有所增长，其中包括超高龄(90岁以上)患者。因超高龄患者的总体例数相对较少，目前国内外有关超高龄患者永久心脏起搏治疗方面的临床研究[1-3](包括手术并发症、术后病情、远期预后等)仍为数不多。本研究分析21例超高龄患者永久心脏起搏器植入术的相关临床资料与随访结果，探讨超高龄患者永久心脏起搏治疗的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续纳入2010—2017年本院心内科及干部病房收治的植入永久心脏起搏器的超高龄患者共21例，年龄90～94岁，平均(91.80±0.60)岁，其中男15例(71.43%)。本组患者永久起搏器植入指征符合2008年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)心脏电治疗器械植入指南Ⅰ类或Ⅱa类适应证，其中病窦综合征5例(23.81 %), 高度及Ⅲ度房室传导阻滞9例(42.86%), 心房颤动伴缓慢心室率7例(33.33%)。合并心脏疾病及其他各种慢性疾病情况: 冠心病13例(61.90%), 高血压12例(57.14%), 高脂血症4例(19.05%), 糖尿病4例(19.05%), 脑血管疾病(卒中或短暂性脑缺血发作)9例(42.86%), 充血性心力衰竭2例(9.52%), 慢性肾功能不全7例(33.33%), 轻中度老年认知功能障碍5例(23.81%), 恶性肿瘤1例(4.76%), 其他内、外科或专科疾病16例(76.19%)。使用心血管药物情况: 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)9例(42.86%), 钙离子拮抗剂10例(47.62%), 利尿剂9例(42.86%), β受体阻滞剂7例(33.33%), 硝酸酯类药物10例(47.62%), 抗血小板药7例(33.33%), 抗凝药(低分子肝素或口服抗凝药)5例(23.81%), 他汀类药物8例(38.10%)等。对于超高龄伴严重认知功能障碍不能配合手术、严重系统性疾病预期寿命低于半年及合并其他手术禁忌证者，不建议手术。

1.2 手术方法

所有患者术前进行血常规、生化、胸片及心脏超声等相关检查。手术路径常规采用经左侧或右侧锁骨下静脉穿刺后，置入电极导线。心房电极置于右心耳或右房，心室电极均置于右室心尖部，测试电极参数满意后连接脉冲发生器，逐层缝合囊袋。术前1 h至术后48 h, 常规使用抗生素。

1.3 观察指标

1.3.1 术前合并疾病及相关辅助检查: 包括既往史、常用药物、老年认知功能以及肾功能、心脏超声EF值等。

1.3.2 术后随访: 分别于术后1个月、12个月随访，1年后每年随访1次，不适时随诊。随访内容包括术后临床症状(如晕厥、黑曚、乏力等是否改善)、术后相关辅助检查[肾功能、超声左室射血分数(LVEF)以及起搏器参数程控]、术后病情及手术相关并发症(如死亡、心功能状态、肾功能状态以及囊袋感染、电极脱位、膈肌跳动、起搏器介导的心动过速等的发生情况)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 电极植入方式

本组21例患者中，新植入16例(76.19%), 更换5例(23.81%); 起搏器工作模式为心房心室双腔起搏感知频率应答(DDDR)17例(80.95%), 心室起搏感知(VVI)4例(19.05%)。

2.2 随访结果

本组共20例患者完成1年随访(1例外地患者术后失访)，其中有2例分别于术后10个月、11个月死亡。患者由于严重心动过缓导致的晕厥、黑曚、乏力等症状在术后全部明显改善，术后1个月、12个月心脏超声EF值、肾功能、老年认知功能MMSE简易评分等指标均较术前无显著改变，见表1。

表1 20例患者手术前后心功能、肾功能、认知功能指标比较

LVEF: 左室射血分数; eGFR: 肾小球滤过率; MMSE: 简易精神状态评价量表。

2.3 术后病情及并发症发生情况

20例患者中，有2例患者死亡(1例术前即合并心功能不全，术后心衰症状有所加重，经药物治疗后，心功能好转出院，于术后10个月，死于肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭; 1例于术后11个月死于颅内恶性肿瘤), 1例患者术后发生起搏器介导的心动过速，经程控调整起搏器参数后心动过速终止。本组患者均未出现心包填塞、血胸、气胸、囊袋感染、血肿、膈肌跳动、新发脑梗、电极脱位情况。

3 讨 论

本研究所有患者的手术入路常规采用锁骨下静脉穿刺，无血、气胸并发症发生，说明这一常规穿刺入路对90岁以上高龄患者是安全的。有研究[1, 4]报道，经头静脉入路可以减少气胸的发生。本研究认为可以根据术者的操作习惯、熟练程度及患者血管的解剖特点等来选择手术入路，两者都具有较好的安全性。本研究中，观察对象均为超高龄患者，术前严格把握永久起搏器植入的手术指征，术后因心动过缓所引起的一系列症状完全消失，手术疗效显著。

本研究中，约30%患者术前服用抗血小板药或抗凝药，须综合评估术前停药后缺血性心脑血管事件发生的风险与继续服药后发生囊袋出血、血肿之间的矛盾。有关超高龄患者起搏器术前是否停用抗血小板、抗凝药以及停药和恢复使用的时间，目前并无相关指南作为指导。本研究遵循个体化原则，依照患者的具体病情及医生的临床经验，术前1～3 d停用抗血小板或抗凝药，术后1～3 d恢复使用，所有患者无新发心脑血管缺血事件，也无囊袋血肿发生。

超高龄患者往往合并多种老年慢性疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、慢阻肺、脑血管疾病等，甚至一部分患者术前已合并肾功能不全、心功能不全、恶性肿瘤等比较严重的疾病，故其术后远期临床预后可能会受多种因素影响。另外，此类患者常同时使用多种药物，包括硝酸酯类药物、降压药、降糖药、降脂药等，会额外加重肝、肾代谢负担，对肝、肾功能造成进一步影响。本研究结果显示，起搏器手术后1年内，患者的肾功能指标并无显著改变，提示永久起搏器植入手术可能对超高龄患者的肾功能状态并无影响。另外，术前约1/3患者有轻-中度的认知功能障碍，而术后1年内患者的认知功能评分并无显著改变，提示永久心脏起搏治疗可能对超高龄患者的认知功能无明显影响。本研究中有1例患者术前已合并慢性心功能不全、阵发性房颤，术后房颤复发伴快速心室率，心功能不全较术前加重，经静脉给予胺碘酮，同时予以改善心功能药物治疗后房颤转复，心功能好转后出院。

研究[5-11]认为，右室心尖部起搏导致非生理状态的心室间收缩不同步，从而影响心功能，长期的非生理性起搏可引起心肌细胞排列紊乱、退行性变，导致心肌肥厚、心功能减退; 而右室间隔部或希氏束起搏则优于心尖部，更接近生理起搏状态，保持左右室收缩的同步，改善心功能。有临床研究[12-16]结果提示，双腔DDDR右室心尖部起搏能改善患者术后的左室收缩功能，而双腔DDDR右室间隔部起搏也能改善患者术后的左室收缩功能。本研究中，为尽量缩短手术时间，右室电极均按照传统方法置于右室心尖部，结果显示在起搏器术后1年内左室收缩功能EF值较术前无显著改变。分析这一阴性结果的原因如下: 一方面，与病例数较少以及随访时间短有关，进一步的结论需积累更多的临床病例证实; 另一方面，本研究中超高龄患者多合并冠心病、高血压等基础心脏疾病以及糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等长期进展后也会累及心血管系统的其他慢性疾病，这些因素都可能影响患者的心脏功能及远期预后。已有研究[17-20]表明，对于心室起搏比例较高的患者，高龄、基础心脏疾病等与不良预后如心源性猝死、心衰住院率密切相关。

总之，超高龄严重心动过缓患者行永久起搏手术治疗安全可行，术前需严格把握适应证以确保疗效，且对于术前合并的多种疾病及服用药物需综合评估，以尽量减少手术相关并发症。术后患者的预后受多种因素影响，其中心功能的转归可能与患者基础心脏疾病的发展有关，而起搏方式、部位等因素也会对超高龄患者术后心功能状态产生影响[21]。选择更理想的生理起搏点如间隔部位或希氏束起搏，同时积极治疗原发基础心脏病和并发的其他慢性疾病，可能是有效改善患者预后的方法。本研究还存在不足，如单中心、小样本、随访时间短、回顾性研究等，有些阴性结果不足以完全说明问题，故尚需积累更多病例进一步探索改善超高龄患者永久起搏器手术预后的更好方法。