马小翠， 王 怡， 黄泽清

中国医科大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110042

随着手术量的增加，麻醉恢复质量备受关注，麻醉苏醒时间已作为评估麻醉恢复质量的重要内容。影响患者麻醉苏醒时间的因素包括患者因素、手术因素及麻醉因素[1]。其影响因素间关系复杂，某些因素可能与麻醉苏醒时间有直接因果关系，而有些可能仅是伴随关系。目前，临床研究主要关注单一药物[2]、联合用药方案[3-4]、不同麻醉技术[5-6]对麻醉苏醒时间及麻醉恢复质量的影响，缺乏对影响麻醉苏醒时间的危险因素的综合评估。Nomogram为可视化的列线图，可有效预测风险概率，已被用于医疗领域[7-8]。通过绘制Nomogram，可直观计算患者可能苏醒时间的概率，协助麻醉医师针对可能出现苏醒延迟的患者，设计合理的麻醉方案。本研究以胸科手术患者为研究对象，分析可能影响麻醉苏醒时间的相关因素，构建预测患者麻醉苏醒时间的Nomogram，为麻醉医师选择麻醉方式及用药提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年10—11月收治的341例胸科手术患者为A组，另收集2018年12月收治的178例胸科手术患者为B组。剔除术后未拔管转入重症监护病房及资料不全的患者。A组患者男性186例，女性155例；年龄18～82岁，平均年龄(59.3±9.0)岁；体质量43～110 kg，平均体质量(66.6±11.0)kg；高血压95例，冠心病25例，糖尿病42例；手术时间50～535 min，中位手术时间175.0(135.0，225.0)min；苏醒时间5～95 min，中位苏醒时间20(10，30) min；麻醉医师为初级职称者30例，中级职称者111例，高级职称者200例；联合使用胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block，TPNB)者33例。B组患者男性97例，女性81例；年龄19～83岁，平均年龄(58.3±9.7)岁；体质量45～120 kg，平均体质量(67.6±11.6)kg；高血压52例，冠心病17例，糖尿病18例；手术时间70～480 min，中位手术时间181.5(145.0，231.5) min；苏醒时间5～80 min，中位苏醒时间20(10，30) min；麻醉医师为初级职称者22例，中级职称者59例，高级职称者97例；联合使用TPNB者22例。两组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 观察指标

1.2.1 麻醉苏醒时间 手术结束至患者拔管的时间记做麻醉苏醒时间。以5 min为单位进行记录，0～5 min记做5 min，5～10 min记做10 min，并以此类推。拔管标准：(1)清醒合作；(2)生命体征平稳；(3)自主呼吸规律平顺，保护性反射恢复正常，脉搏血氧饱和度≥97%。未达到拔管标准的患者视情况给予补救措施，保证患者安全。

1.2.2 可能影响麻醉苏醒时间的相关因素 人口学特征：性别、年龄、体质量。手术特点：手术日期、手术类型、术中胸腔镜使用情况、手术时间。病情特点：合并症、美国麻醉医师协会分级、术中输血及血管活性药物使用情况。麻醉特点：麻醉医师资质、麻醉方式(静吸复合麻醉、全凭静脉麻醉)、联合使用TPNB、麻醉药物及辅助药物使用情况。

2 结果

2.1 单因素回归分析 患者的性别、年龄、体质量、手术日期、手术类型、手术时间、麻醉医师职称、芬太尼用量、瑞芬太尼泵、诱导时咪达唑仑用量、右美托咪定泵及手术结束时新斯的明用量为麻醉苏醒时间的影响因素(P<0.1)。见表1。

2.2 多因素回归分析 患者的性别、年龄、体质量、手术时间以及咪达唑仑用量是影响患者麻醉苏醒时间的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3 构建胸科手术患者麻醉苏醒时间Nomogram 胸科手术患者麻醉苏醒时间Nomogram中，分数越高，患者在30 min内未苏醒的可能性越低，即越容易苏醒。男性术后30 min内苏醒的可能性较女性低；年龄越大、体质量越轻、咪达唑仑用量越大者，术后30 min内苏醒的可能性越低。手术时间为2～6 h的患者，手术时间越长越不容易苏醒，但对于手术时间≤2 h及手术时间超过6 h的患者，麻醉苏醒时间较短。见图1。

表1 单因素回归分析

表2 多因素回归分析结果

图1 胸科手术患者麻醉苏醒时间Nomogram

2.4 两组患者一致性指数 A组的一致性指数是0.658(标准误是0.019)，B组的一致性指数是0.694(标准误是0.025)，说明模型具有较好的区分度。

2.5 绘制受试者工作特征曲线 A组曲线下面积为0.740，B组曲线下面积为0.725，说明预测模型的区分能力较好。见图2。

2.6 绘制校准图 模型预测的苏醒时间与实际的苏醒时间一致性较高，说明模型的校准度较好。见图3。

3 讨论

麻醉苏醒是全身麻醉管理的重要环节,平稳而快速的苏醒不仅可以降低喉痉挛、误吸等麻醉并发症,减少伤口撕裂、手术创面出血及意外伤害等发生,还可以加快麻醉恢复室的周转,充分利用医疗资源[9-10]。麻醉苏醒时间是反映麻醉恢复质量的重要方面。影响患者麻醉苏醒时间的因素很多。目前，研究多集中探讨老年患者、某种麻醉方式或某些麻醉药物的影响，但临床工作中，麻醉医师需综合考虑患者的一般状况，并根据手术刺激的强弱以及术中病情的变化，在具体实施麻醉方案时进行调整，以保证患者安全。本研究对胸科手术患者麻醉苏醒时间进行分析，在不干涉麻醉医师麻醉方案选择的情况下，探讨影响患者麻醉苏醒时间的独立危险因素。

图2 受试者工作特征曲线(a.A组；b.B组)

图3 校准图(a.A组；b.B组)

本研究通过对A组患者进行分析，发现患者的性别、年龄、体质量、手术日期、手术类型、手术时间、麻醉医师职称、芬太尼用量、瑞芬太尼泵、诱导时咪达唑仑用量、右美托咪定泵及手术结束时新斯的明用量为麻醉苏醒时间的影响因素。其中，性别、年龄、体质量、手术时间以及咪达唑仑用量是影响患者麻醉苏醒时间的独立危险因素。

本研究构建的胸科手术患者麻醉苏醒时间Nomogram发现，男性术后30 min内苏醒的可能性较女性低。Myles等[11]的队列研究中发现，全身麻醉的男性患者比女性患者睁眼时间和服从指令时间晚2～3 min。本研究结果显示，年龄越大、体质量越轻，术后30 min内苏醒的可能性越低。患者年龄越大越不容易苏醒，可能与老年患者生理变化及对药物的代谢减慢有关[12-13]。体质量越轻的患者越不容易苏醒，可能与计算用药量的方式有关，有待进一步探索。

手术时间为2～6 h的患者，手术时间越长越不容易苏醒，但手术时间对于麻醉苏醒时间的影响并不显著。对于手术时间≤2 h和手术时间超过6 h的患者，麻醉苏醒时间较短，这可能与单位时间麻醉药物用量及代谢有关。通常手术时间≤2 h的手术，麻醉医师在使用诱导剂量的基础上，仅在手术结束前追加小剂量镇痛药，以进行术后镇痛。多数麻醉性镇痛药和肌肉松弛药单次给药后的药物半衰期约30～60 min，而长时间反复给药后，有些药物会出现蓄积。本研究结果显示，咪达唑仑用量越大患者术后30 min内苏醒的可能性越低。Jarrett等[14]研究表明，诱导时单独或联合使用咪达唑仑会延迟麻醉苏醒时间。有研究报道，使用右美托咪定泵不影响全麻患者麻醉苏醒时间，还能提升麻醉苏醒质量[15]，这与本研究结果一致。

随着快速康复理念的推广，苏醒延迟作为不利于患者术后快速康复的因素越来越引起麻醉医师的重视。全身麻醉的患者在停止使用麻醉药物后超过90 min意识仍不恢复者，为苏醒延迟[1]。全麻术后苏醒延迟增加患者围术期风险，也不利于麻醉恢复室的周转。随着麻醉技术和麻醉药品的进步，全麻患者发生术后苏醒延迟的情况逐渐减少。本研究中，仅1例患者苏醒时间>90 min，为53岁男性，体质量70 kg，行胸腔镜肺叶切除术，手术时间282 min，采用静吸复合麻醉，诱导时使用咪达唑仑4 mg，无合并症，术中未输血，未使用血管活性药物，苏醒后也无意外发生。有研究报道，某些患者会因某种酶缺乏而导致对一些麻醉药物代谢异常，通常这类患者会出现意想不到的苏醒延迟，并需进一步血清学检查才能确诊[16-19]。这种情况虽有个案报道，但可能还有不明原因出现术后苏醒延迟的患者因为未出现严重并发症而未进一步探究其原因。

综上所述，本研究设计的预测模型具有较好的预测效能，通过Nomogram，麻醉医师可以直观的计算患者术后30 min内苏醒的概率，针对有可能出现苏醒延迟的患者设计合理麻醉方案，针对应该苏醒而尚未苏醒的患者及时查找原因、解决问题、排除隐患。