曾铠，李淑女，黄治林，邱绿琴，高宇琪，杨洋2.

围手术期预防性使用抗菌药物起点高,是目前国内抗菌药物应用中普遍存在的问题。虽然卫生部对Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物作出了明确的要求，但Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的不合理使用依旧广泛存在[1-2]。各地开展的围手术期研究有其地域的局限性,对其它地方用药的指导意义有其局限性。现回顾分析深圳市宝安中医院（集团）( 以下简称“我院”)临床药师对Ⅰ类切口抗菌药物预防应用进行干预前后的情况，了解本地区围手术期抗菌药物使用情况和达到指导临床合理使用抗菌药物的目的；以期为中医院规范Ⅰ类切口手术围术期预防性抗菌药物使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院Ⅰ类切口手术包含骨科内固定术、内固定装置去除术、关节置换术、甲状腺手术、乳腺手术、斜疝手术( 含疝补片) 、脂肪瘤切除术、躯干肿物切除术等。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版) 》( 国卫办医发〔2015〕43 号)[3]、《抗菌药物临床应用管理办法》[4]( 卫生部令第 84 号)等，作为参考依据。

1.2 方法

采用回顾性调查分析的方法，从我院病案系统中随机抽取本院2017年1月1日到2017年12月31日（干预前）进行的Ⅰ类切口手术患者病历共711份，占总数的50%，随后收集本院进行临床药师干预后2018年1月1日到2018年7月31日（干预后）收治的Ⅰ类切口患者共739份病历，按上述设定以Excel 形式导出所有病历; 对使用抗菌药物的患者从医嘱中查出诊断、手术名称、抗菌药物名称、切口愈合情况等;根据抗菌药物用法与用量、用药疗程、给药时间、术中给药以及术前及术后患者体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比等，判定有无合并感染者；评价Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物有无指征及药物选择、用法与用量、给药时间、术中给药、用药疗程、使用率、联合用药等是否合理，具体外科围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准见表 1。

研究中临床药师首先对干预前我院Ⅰ类切口抗菌药物预防应用进行深入了解，对之前不合理预防用药病例与医生沟通协商，提出修改建议和解决办法，并将存在的问题进行汇总。同时结合相关政策法规进行临床药师干预，对干预过程中的Ⅰ类切口抗菌药物预防应用进行审核，对不合理用药例数及存在的问题进行了统计、分析。结合统计结果比较干预前后我院Ⅰ类切口抗菌药物预防应用情况。

表1 外科围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准

1.3 干预措施

按照《指导原则》等的要求，针对围手术期抗菌药物临床应用的实际问题，制定干预措施并督促实施如下：（1）定期举办Ⅰ类切口抗菌药物使用知识讲座，临床药师需进行Ⅰ类切口手术相关知识培训，经考核合格后进入相关科室实施干预措施。（2）临床药师每月统计汇总所有Ⅰ类切口抗菌药物使用的品种、总量、频度，写出分析报告发现问题及时与临床科室沟通，并结合每月专项检查结果，对于存在不合理应用问题的医师，进行沟通、讨论等相应措施。（3）综合科室情况对临床科室和医务人员Ⅰ类切口抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况，进行排名并予以公示；对排名不符合实际情况或者发现严重问题的医师进行沟通教育，引导临床医务人员把合理规范使用抗菌药物作为一种自觉的行为规范[5-11]。

2 结果

2.1 预防性使用抗菌药物情况

实施干预前的711份Ⅰ类切口患者病历在本次研究中，使用预防使用抗菌药物的病例有337例，预防性抗菌药物使用率为为47.39%，其中共有242例是不合理用药，不合理使用抗菌药物的病例占使用抗菌药物的71.81%。实施干预后7个月中Ⅰ类切口手术共739例，其中使用抗菌药物266例，预防性抗菌药物使用率为35.99% ，其中不合理使用抗菌药物204例；合理使用抗菌药物的病例仅仅占使用抗菌药物的23.30%。

2.2 使用抗菌药物品种情况

干预前我院Ⅰ类切口的预防用药中，第一代和第二代头孢菌素使用率是最高的，分别占33.23%和55.79%；主要使用药物为注射用头孢硫脒、注射用头孢唑林钠、注射用头孢孟多酯。干预后我院使用率前三排序依次为: 头孢孟多酯钠182例、头孢唑林钠50例、头孢硫脒28例，头孢孟多酯使用率最高占58.7%。具体使用情况如下表2所示。

表2 Ⅰ类切口手术预防用药品种表

林可酰胺类 林可霉素 4 4 1.19 3 3 0.96喹诺酮类 左氧氟沙星 6 6 1.78 0 0 0

2.3用药时间情况

干预前我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的时机合理率为66.77%（见表3），干预后通过病例统计得到本医院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的时机合理率为76.09%，对预防给药时机还需要进一步的学习和培训。在术后用药疗程上，≤24 h 的病例仅占58.56%，3天以上达到27.06%，说明我院术后预防用药时间过长。经过干预后我院医师充分认识到短时间预防性应用抗菌药物可减少药品毒副作用、不易产生细菌耐药、不易引发二重感染、减轻病人负担和减少护理工作量等优点，用药疗程不合理性同比较少16.15%。

表3 Ⅰ类切口手术预防给药时间表

2.4 Ⅰ类切口抗菌药物预防性使用的合理性分析

通过对干预前后我院Ⅰ类切口抗菌药物预防用药的合理性进行分析汇总，具体情况如下表4所示。干预前我院2016年Ⅰ类切口手术围手术期使用抗菌药的病例有337例，其中共有242是不合理用药。在这些不合理用药的原因主要有预防性使用抗菌药物比例高、选药不合理、使用疗程不当、溶媒选择不当、且同时出现几个问题的概率很高，约在75%。

表4 干预前后-类切口手术用药不合理原因分类表

3 讨论

通过本次Ⅰ类切口抗菌药物预防应用干预，我们发现抗菌药物使用不合理主要存在以下问题：由于公众合理使用抗菌药物观念薄弱，不规范的自我用药甚至主动要求临床医师开药；过分依赖抗菌药物预防手术部位感染；抗菌药物合理应用知识相对欠缺，存在用药选择不当、溶媒选择不当等。

在通过临床药师干预后，我院Ⅰ类切口抗菌药物预防性使用在药物抗菌药物应用次数、用药疗程、重复用药等方面有明显改善理，通过数据对比我们可以发现，虽然在临床药师进行干预后预防性抗菌药物使用率未能达到《办法》规定的Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率不得超过 30%，但未用抗菌药物的比例明显提升，干预后期在保证治疗效果的前提部分Ⅰ类切口手术，符合用药指征的如＞ 70 岁患者、糖尿病等从缩短疗程至未预防性应用抗菌药物，手术患者切口均甲级愈合，也未发生切口感染现象，医师正逐渐形成“Ⅰ类切口手术尽量减少预防性应用抗菌药物”的观念与习惯。干预前抗菌药物品种相对较少，医师选药范围小，多数选用二代头孢甚至含酶抑制剂的复合制剂抗菌药物，未综合考虑选用广谱抗菌药带来的不良后果;开展干预后结合临床意见，为方便临床医生根据病人情况选药，品种增多；但大多数医师还是未能按规定选用规定品种；说明需继续进行选药合理性干预。

存在这些问题的主要原因在于我院作为中医院，中医师占有很大比例，更侧重于中医药临床专业理论学习，抗菌药物使用相对较少，合理应用知识被边缘化，抗菌药物管理相对宽松，对药物认识不足，特别在抗菌药物的作用特点、临床适应证、药效、药代动力学参数等方面知识有所欠缺。通过临床药师干预后现在我院已经基本杜绝了无适应症用药和无理由换用抗菌药物的情况发生，大幅度减少了预防性使用抗菌药物的比例；抗菌药物使用疗程也更加规范整个Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的合理性有了很大的提高，但是由于临床医生的用药习惯等问题不合理的情况依旧十分严重，在随后的干预中我们将针对选药不合理、溶媒选择等进行重点干预确保Ⅰ类切口抗菌药物预防用药的合理性。

根据本次干预没有解决的问题和发现的新问题我院将对Ⅰ类切口抗菌药物预防应用进行第二个阶段干预，对存在的临床药师的直接干预无法得到医师的认可的问题，需要在随后的干预过程中加强临床药师与医师互动、互学，并在实践中不断改进工作方式；对我院取得临床药师资格的专业人员缺乏难以满足医院具体情况和临床实际需要的问题，创造性的提出专科药师的概念：让资深药师一对一的“落户”于某一具体科室，在充分了解该科室临床情况、保证治疗水平的前提下协助临床医生促进Ⅰ类切口抗菌药物的合理使用，降低药物治疗成本。希望通过这二阶段干预使预防性抗菌药物使用率、疗程、用药选择、给药时间、术中给药、用法与用量、联合用药、给药途径全部合理，符合国家的相关规定。