王凤纤 缪应雷 张雪芹 唐 源 李红纳#

云南省曲靖市第一人民医院消化内科1(655000) 昆明医科大学第一附属医院消化内科2

背景：肠内营养(EN)能促进肠黏膜愈合，对克罗恩病(CD)患者具有一定的治疗价值，但在溃疡性结肠炎(UC)中应用和疗效的研究较少。目的：探讨EN对具有营养风险的中重度活动期UC患者的疗效。方法：选取2016年1月—2018年1月曲靖市第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院90例具有营养风险的中重度UC患者，并分为EN组和无EN组。比较两组治疗前后Mayo评分、体重指数(BMI)、血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)水平。结果：治疗前，EN组与无EN组Mayo评分、BMI、HGB、ALB和TP相比差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后EN组Mayo评分显著降低(P<0.05)，ALB、TP显著升高(P<0.05)；无EN组Mayo评分、BMI均显著降低(P<0.05)。治疗后，EN组BMI、ALB、TP均显著高于无EN组(P<0.05)。结论：EN能有效改善UC患者的营养状况，对病情的改善起有辅助作用。

炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)是一种免疫介导的慢性复发性肠道炎症性疾病，其病因复杂，发病机制目前尚未完全明确，主要涉及遗传、环境因素，与IBD发病相关的主要环境因素包括饮食、肠道菌群等，有望成为预防、治疗IBD的重要方式[1]。肠内营养(EN)分为完全肠内营养(exclusive enteral nutrition, EEN)、部分肠内营养(partial enteral nutrition, PEN)，EEN作为一种特定的饮食配方已被证实在CD患者治疗中具有一定的价值，但在UC中的研究较少且疗效尚未评估。本研究通过对接受EN的具有营养风险的中重度UC患者进行回顾性研究，旨在探讨EN对UC的疗效。

对象与方法

一、研究对象

选取2016年1月—2018年1月曲靖市第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院具有营养风险、需采取营养支持干预治疗的90例中重度UC住院患者。UC的诊断由2名消化内科医师共同依据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)》[2]作出，并采用NRS-2002对患者进行营养风险筛查[3]。纳入标准：①年龄≥14岁；②药物抗炎治疗予美沙拉嗪+皮质类固醇；③EN治疗时间为5～25 d；④EN治疗前后的相关营养指标数据完整。排除标准：①合并其他全身系统疾病所致的营养不良、蛋白减少、贫血，如结核、肿瘤等消耗性疾病，甲功能亢进、失控的糖尿病等内分泌代谢性疾病，肝炎、肝硬化、肝衰竭、慢性肾小球肾炎、肾衰竭等肝肾疾病，慢性失血、血液系统疾病等；②接受过输血、血制品治疗。

二、方法

1. 患者分组：根据是否接受EN，将90例患者分为EN组(使用EEN或PEN+药物抗炎治疗)和无EN组(未使用EN+药物抗炎治疗)。

2. EN方法：EN制剂主要为肠内营养混悬液(短肽型)[购自纽迪希亚制药(无锡)有限公司]、肠内营养混悬液(整蛋白纤维型)[购自纽迪希亚制药(无锡)有限公司]、肠内营养乳剂(整蛋白型)(购自华瑞制药有限公司)等。根据患者肠道功能选择不同的EN剂型，肠道功能障碍明显者选用短肽型，肠道功能恢复或接近正常者选用整蛋白型。EN途径：口服能耐受者选择口服，如口服不能耐受，则选择鼻胃管、鼻空肠管持续泵入，早期采取低浓度、低剂量、低速度泵入，根据患者耐受情况，逐渐增加营养液浓度、滴注速度和投给剂量。EN剂量根据患者体质量、病情程度、营养状况而定。

3. 指标的评估：治疗前后，检测患者体重指数(BMI)、血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)等指标，以评估营养状况的改善情况。同时评估患者Mayo评分，以判断病情缓解情况。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

90例中重度UC患者中，56例接受EN治疗，其中男34例，女22例，平均年龄(44.68±14.12)岁；34例未接受EN治疗，其中男20例，女14例，平均年龄(49.47±16.19)岁。EN组与无EN组的性别、年龄、病变部位、病情严重程度相比差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

二、治疗前后各指标的比较

治疗前，EN组与无EN组Mayo评分、BMI、HGB、ALB和TP相比差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后EN组Mayo评分显著降低(P<0.05)，ALB、TP显著升高(P<0.05)；无EN组Mayo评分、BMI均显著降低(P<0.05)。治疗后，EN组BMI、ALB、TP均显著高于无EN组(P<0.05)(表2)。

讨 论

目前已证实EEN可诱导缓解CD患者，推荐可作为CD的一线治疗[4-5]。国外有研究[6]发现，单一EEN治疗CD的缓解率与激素治疗相似，而Berni Canani等[7]发现，EEN对CD患儿的缓解率明显高于激素。目前对于UC使用EN是否能达到同样的诱导缓解作用，尚缺乏相关的临床研究。现推荐对具有营养风险的UC患者应采取EN辅助治疗，可改善患者的营养状况，同时也能改变与营养不良相关的不利影响，甚至可能改变预后。

一项前瞻性研究[8]评估了全肠外营养、EEN联合类固醇激素治疗急性活动期重度UC患者的疗效，发现全肠外营养、EEN两组的缓解率相似，治疗前后人体测量参数均无明显变化，治疗后EEN组血清白蛋白中位数增加16.7%、全肠外营养组增加4.6%，EEN组发生人工营养支持相关的不良反应较全肠外营养组更少，表明重度UC患者使用EN治疗是安全有效的。一项回顾性研究[9]发现，EN组与对照组的UC缓解率差异无统计学意义(P>0.05)，EN治疗后TP、ALB、前白蛋白等均显著高于治疗前(P<0.05)，BMI无明显差异。本研究发现，治疗后EN组ALB、TP显著高于治疗前，且治疗后EN组BMI、ALB、TP显著高于无EN组。与上述两项研究结果相似。Gerasimidis等[10]的研究结果显示CD患儿使用EEN治疗4周后HGB水平、贫血发生率均无明显变化，8周后HGB水平升高，1年后HGB水平随着营养状况的改善而上升。HGB上升水平与疾病活动性相关，这是因为贫血主要是由于活动期胃肠道丢失血液、疾病活动期对铁的吸收和代谢功能障碍所致。但本研究显示，治疗后两组HGB无明显差异，治疗后EN组HGB较治疗前亦无明显差异，说明EN对HGB的影响不明显，考虑与EN使用时间较短以及疾病活动性为中重度有关。

表1 两组患者基本情况比较

表2 两组患者治疗前后Mayo评分、BMI、HGB、ALB、TP的比较

EN对CD的疗效可能与使用时间有关，EEN的疗程一般为6～8周。一项对照研究[7]发现，EEN治疗CD患儿12个月后的缓解率为80%，激素为30%，且EEN治疗8周可使更多CD患儿达到内镜下缓解。Heuschkel等[11]的研究显示超过90%的儿童CD患者接受EEN治疗6周后，病情可达到缓解。因此，EN的使用时间可能会影响UC的疗效。本研究EN使用时间相对较短，平均为(13.60±6.54) d，EN组和无EN组Mayo评分均较治疗前明显下降，但两组间无明显差异。长时间使用EN是否对UC会有缓解作用，需进一步行前瞻性研究进行评估。

一些动物结肠炎实验发现补充肠内营养素对结肠炎具有抗炎、调节肠黏膜免疫、调节肠道菌群的作用，如姜黄素对动物结肠炎、UC患者均有一定疗效[12-13]。因此对UC患者进行饮食干预可能有一定的治疗作用。Suskind等[14]的前瞻性研究对轻中度UC患儿采取特殊碳水化合物的饮食干预治疗，12周后发现UC的活动指数明显下降，血清C反应蛋白水平有所改善，肠道菌群的组成发生显著改变。Prince等[15]的前瞻性研究给予39例CD、38例UC患者低发酵、低聚糖、二糖、单糖和多元醇饮食干预治疗至少6周，结果显示多数患者症状的严重程度和综合症状评分明显下降，CD与UC的疗效无明显差异。目前认为益生菌对UC有效[16]，可用于UC的维持治疗。因此，可推测EN作为一种特定的饮食配方，对UC可能不仅具有改善营养状况的作用，还可能有缓解治疗作用。进一步优化EN配方，在EN中添加对UC有益的饮食成分、肠内营养素、相关的益生元、益生菌，同时避免摄入对UC有害的饮食成分，可能会提高EN的疗效。

总之，本研究发现EN可提高UC患者BMI、ALB、TP水平，能有效改善患者的营养状况，对病情的改善起有辅助作用，但暂未发现EN可诱导UC缓解。未来需对EN使用时间、EN配方、有益的饮食干预以及后期随访行前瞻性研究，以期进一步证实EN对UC的疗效。