潘 虹 刘鹏飞 沈卫东 王芳军 高 昳

徐州医科大学江阴临床学院 江阴市人民医院消化科(214400)

背景：我国急性胰腺炎(AP)发病率逐年上升，病死率居高不下，探索可用于判断AP病情严重程度的血液生化指标对AP的诊断和治疗具有重要的临床意义。目的：探讨血清胰蛋白酶原-2(TAT-2)和血细胞比容(HCT)在AP病情严重程度中的预测价值。方法：收集2016年9月—2018年6月江阴市人民医院收治的175例AP患者，根据病情严重程度分为轻度急性胰腺炎(MAP)组、中重度急性胰腺炎(MSAP)组、重度急性胰腺炎(SAP)组，并选取同期健康体检者作为对照组。测定血清TAT-2、HCT，并行BISAP评分、APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分。采用ROC曲线分析各指标诊断SAP的价值。结果：四组间TAT-2、HCT、BISAP评分、APACHE Ⅱ评分、Balthazar CT评分相比差异有统计学意义(P<0.05)。SAP组TAT-2、HCT明显高于MAP组、MSAP组、对照组(P<0.05)，MSAP组TAT-2、HCT明显高于MAP组、对照组(P<0.05)，MAP组TAT-2、HCT显著高于对照组(P<0.05)。ROC曲线分析示，TAT-2、HCT以及两者联合预测SAP的敏感性分别为69.7%、84.7%、88.5%，特异性分别为95.3%、67.8%、65.1%，AUC分别为0.858、0.783、0.875。结论：TAT-2、HCT可有效评估AP病情的严重程度，两者联合检测更有助于进一步预测SAP的发生，对于AP的治疗起有重要指导作用。

急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症之一，其起病急，发展快，并发症多，病死率高[1]。AP主要分为轻度AP(MAP)和重度AP(SAP)，80%的AP患者为MAP，痊愈后无明显并发症；SAP常引起严重的全身或局部并发症，病死率较高，预后不佳[2]。故SAP的早期诊断和治疗显得尤为重要，但目前尚缺乏早期诊断的特异性方法。已有研究[3]证实，血清胰蛋白酶原-2(TAT-2)可反映胰腺组织损伤程度，与AP严重程度呈正相关。有研究[4]发现血细胞比容(HCT)升高与胰腺坏死和器官衰竭的发展有关。本研究通过探讨TAT-2、HCT对快速评估早期AP病情严重程度的价值，旨在为早期评估AP病情严重程度提供简单、便捷的无创指标。

对象与方法

一、一般资料

收集2016年9月—2018年6月江阴市人民医院收治的175例AP患者，诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)》[5]。根据2012年修订的亚特兰大急性胰腺炎分类国际共识[6]，将AP患者分为MAP 87例、中重度急性胰腺炎(MSAP)62例、SAP 26例。排除标准：①既往有慢性胰腺炎病史；②合并严重肝、肾、心等脏器功能障碍性疾病以及糖尿病、免疫系统疾病、结缔组织病；③合并恶性肿瘤；④妊娠期、哺乳期妇女；⑤严重贫血；⑥真性红细胞增多症和继发性红细胞增多症；⑦入院前已行液体治疗；⑧入院后48 h内死亡者。另选择同期体检中心行体检者76名作为对照组。本研究方案经江阴市人民医院伦理委员会审批同意，受试者均签署知情同意书。

二、方法

1. 标本收集：所有入组对象(发病48 h内)在入院24 h内采集外周静脉血4～6 mL，用于检测TAT-2和HCT。

2. TAT-2的测定：检测试剂盒由江苏省原子医学研究所提供，采用PerkinElmer Wallac 1235 Auto DELFIA®全自动时间分辨荧光免疫分析仪检测血清TAT-2水平。

3. HCT的测定：所有患者入院24 h内(在未补液前)采血，上全自动血细胞分析仪检测HCT。

4. 临床数据采集：详细登记入选患者的一般资料、症状体征、实验室检查和影像学检查结果，入院24 h内行BISAP评分、APACHEⅡ评分，入院72 h内行Balthazar CT评分。BISAP评分内容主要有5项[7]，包括年龄、血尿素氮、Glasgow量表评定的精神状态受损情况、胸腔积液、全身炎症反应综合征(SIRS)，每项计为1分，总分为5分。APACHEⅡ评分系统[8]包括急性生理评分、年龄评分、慢性健康状况评分，总分为三者之和，MAP的24 h APACHE Ⅱ评分<8分，MSAP和SAP的24 h APACHE Ⅱ评分>8分。Balthazar CT评分[9]：根据胰腺炎症程度和胰周侵犯的CT表现分为5级：A级，胰腺正常，记0分；B级，胰腺局部或弥漫性肿大(包括轮廓不规则、密度不均匀、胰管扩张、局限性积液)，但无胰周侵犯，记1分；C级，除B级病变外，有胰周脂肪结缔组织的炎性改变，表现为胰周脂肪层模糊，呈网状或条索状水肿或脂肪层消失，记2分；D级，除上述表现外，胰周有单发性积液区或有蜂窝织炎，记3分；E级，胰周有2个或多个积液积气区或脓肿形成，记4分。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

87例MAP患者中，男55例，女32例，年龄 18～72岁，平均(45.87±13.11)岁；62例MSAP患者中，男38例，女24例，年龄20～75岁，平均(51.24±15.36)岁；26例SAP患者中，男18例，女8例，年龄24～69岁，平均(48.70±16.83)岁；76名对照组中，男40名，女36名，年龄26～70岁，平均(49.64±16.38)岁。MAP组、MSAP组、SAP组和对照组性别、年龄相比差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、TAT-2、HCT和三大评分的比较

四组之间TAT-2、HCT、BISAP评分、APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分相比差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步两两分析发现，SAP患者TAT-2、HCT、BISAP评分、APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分均显著高于对照组、MAP组、MSAP组(P<0.05)，MAP、MSAP组又显著高于对照组(P<0.05)(表1)。

三、各指标预测SAP的价值

TAT-2的临界值229.41 U/mL，诊断SAP的敏感性和特异性分别为69.7%和95.3%，AUC为0.858。HCT的临界值为41.05%，诊断SAP的敏感性和特异性分别为84.7%和67.8%，AUC为 0.783。BISAP评分、APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分诊断SAP的AUC分别为0.808、0.749和0.811。联合TAT-2和HCT后，诊断敏感性升高，达88.5%，AUC为0.875(表2和图1)。

讨 论

AP是临床常见的急腹症之一，由多种病因导致胰酶激活，引起胰腺局部炎症反应，可不同程度的累及邻近组织和其他脏器，在全球范围内呈现高发病率和高死亡率。不同病情程度AP的预后不同，多数MAP的病程呈自限性，预后较好，而近20%的AP患者易进展成SAP，病死率高达10%～30%[10]。AP的治疗应基于对疾病严重程度的初步评估，因此，评估病情对AP早期治疗有重要意义。

图1 各指标诊断SAP的ROC曲线图

目前，临床上已有一系列评分体系用于评估AP的严重程度，包括Ranson评分、APACHEⅡ评分和BISAP评分[11]，但各种评分存在评估项目多、复杂、无法动态监测等缺陷。已有研究[12]证实白细胞介素-6可预测AP炎症的严重程度；乙酰胆碱酯酶(AChE)对AP病情严重程度的评估有一定的敏感性和特异性，可作为评估AP病情严重程度的生物标志物[13]，但这些指标目前均未纳入常规实验室检查。本研究选取的TAT-2、HCT指标在临床实践中容易操作，有望能全面、准确、有效地对AP病情进行预判，提高评估效率。

TAT由胰腺生成，主要分为TAT-1、TAT-2。正常情况下，血清TAT-1浓度明显高于TAT-2。但发生AP时，血清TAT-2浓度显著升高。TAT-2是一种以胰腺腺泡酶原形式分泌至胰液中的蛋白质，在肠道内可被肠激酶激活而发挥作用。AP起病时，胰腺组织受损，大量TAT-2进入血液，造成血液中TAT-2含量较高[14]。本试验结果显示，不同病情程度的AP患者血清TAT-2水平均显著高于对照组，临界值为229.41 U/mL时，诊断SAP的敏感性和特异性分别为69.7%、95.3%，AUC高于Balthazar CT评分、BISAP评分以及APACHEⅡ评分。说明临床上使用TAT-2能较准确地对AP患者的病情严重程度进行判别，有利于治疗方案的确定。

表1 各组TAT-2、HCT和三大评分的比较

*与对照组比较，P<0.05；#与MAP组比较，P<0.05；▲与MSAP组比较，P<0.05

表2 各指标诊断SAP价值的比较

SAP急性期由于大量炎性介质的释放，导致体液严重渗出，因此早期循环血容量大量损失，大量炎性渗液和组织液进入第3间隙，造成有效循环不足，故SAP早期血液呈现浓缩状态，导致HCT升高。随着入院后进行补液治疗，HCT可能因被稀释而下降，故须在入院早期检测HCT[15]。本研究发现，SAP组HCT显著高于MAP和MSAP组，表明发病早期未进行补液治疗时，HCT升高对预测SAP有一定价值，且HCT作为判断AP严重程度的指标之一已用于Ranson评分系统中。因此，可将血常规中的HCT作为评估SAP的指标之一，有利于早期检出病情可能加重的AP患者。

近年来，寻找能在早期阶段评估SAP简单、经济的血生化标志物指标一直是临床研究热点。HCT检测费用低，技术成熟，操作简便，价格低廉，血清TAT-2检测较简单、方便，特异性高，两者联合可提高早期对AP病情严重程度评估的准确性。 本研究采用ROC曲线分析发现，TAT-2联合HCT预测SAP的AUC均高于单个指标，同时也高于BISAP评分、APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分，提示TAT-2联合HCT对AP病情严重程度的早期预测价值更高。

需指出的是，本研究的主要局限性在于未能进一步预测SAP的预后和死亡率，将在今后的研究中加以明确。总而言之，检测TAT-2、HCT水平是一种简单、快速、有效的SAP评估指标，可有助于临床医师快速判断AP病情严重程度，对AP的监测、临床治疗有重要的指导意义。