郭 严 张艳梅 孙文静 汪兴伟 刘凯军 陈东风

陆军军医大学大坪医院消化内科(400042)

背景：结肠镜检查是确定下消化道出血(LGIB)原因的重要手段。结肠镜检查前须行肠道准备，但常规肠道准备可能诱发、加重出血，因此对LGIB患者安全、有效地进行肠道准备是临床需要探索的问题。目的：观察可控性肠道准备在LGIB患者中的应用价值。方法：选取2017年1月—2018年7月就诊于陆军军医大学大坪医院的LGIB患者76例，随机分为可控组和对照组。可控组于结肠镜检查前1 d的12∶00、14∶00、16∶00、20∶00分别口服乳果糖口服液20 mL，检查当天4∶00-5∶00将复方聚乙二醇电解质散68.56 g溶于2 L水中，于2 h内喝完。口服乳果糖时，16∶00和20∶00两个时点根据排便情况决定延长或缩短服用时间间隔。对照组于检查当天4∶00-5∶00行常规肠道准备(复方聚乙二醇电解质散137.12 g+2 L水,2 h内喝完)。比较两组肠道清洁度、病变检出情况以及患者耐受性和安全性。结果：可控组肠道清洁度波士顿评分和病变检出情况与对照组相比无明显差异(P>0.05)，腹胀、恶心以及再出血和出血加重均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：可控性肠道准备的肠道清洁度和病变检出率与常规肠道准备相当且患者耐受性良好、不增加出血风险，是LGIB患者安全、有效的肠道准备方法。

传统消化道出血分类以Treitz韧带为界，分为上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGIB)和下消化道出血(lower gastrointestinal bleed-ing, LGIB)。随着内镜技术的发展，现今LGIB特指回盲部以下肠道(即结肠镜检查可窥视的部位)由各种原因所致的出血[1]，临床表现为血便、黑便或粪便隐血阳性，严重者可发生失血性休克而危及生命。结肠镜检查是确定LGIB原因的重要手段。LGIB的原因主要包括结肠肿瘤、息肉、炎症性肠病、憩室病、溃疡、血管畸形以及肛门直肠疾病[2-3]。与CT、钡灌肠等检查方法相比，结肠镜检查可将LGIB的诊断率从48%提高至90%[4-5]。肠道准备对于结肠镜下病变的诊断和内镜下治疗至关重要，肠道准备不充分可导致肠道显示不全，息肉或腺瘤漏诊率可达22%～48%[6-7]。由于LGIB患者往往存在贫血、血流动力学不稳定等情况，常规肠道准备有诱发、加重出血，导致全身情况恶化的可能[8]。此种情况下，临床医师往往对结肠镜检查有所顾虑，从而可能导致病情加重、延误诊断、影响治疗。因此，如何对LGIB患者安全、有效地进行肠道准备是临床需要探索的问题。有鉴于此，本研究对LGIB患者实施结肠镜检查前可控性肠道准备，并与常规肠道准备进行比较，通过观察两种肠道准备方法在肠道清洁度、病变检出情况、诱发或加重出血以及患者耐受性方面的差异，探讨可控性肠道准备在LGIB患者中的应用价值。

对象与方法

一、研究对象

连续纳入2017年1月—2018年7月因LGIB就诊于陆军军医大学大坪医院的患者。入选标准：①年龄18～75岁，性别不限；②有血便、黑便或粪便隐血阳性病史，胃镜检查排除上消化道出血，全腹部增强CT动脉期、静脉期、平衡期动态观察小肠及其周围情况以排除小肠病变；③能理解本研究程序和方法，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①疑似急腹症，肠道手术史，严重肠腔狭窄或梗阻、穿孔；②吞咽障碍；③严重心血管疾病如心肌梗死、不稳定型心绞痛、慢性心功能不全[纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ、Ⅳ级]；④严重慢性肾衰竭；⑤无论服用或未服用降压药，血压控制不佳[收缩压≥160 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，或舒张压≥100 mm Hg]；⑥电解质紊乱；⑦精神、神经障碍，不能正确表达意愿；⑧酗酒、药物滥用和成瘾；⑨育龄妇女处于妊娠、哺乳期；⑩近3个月参加过其他药物或医疗器械的临床试验；合并其他疾病，研究者认为不能耐受结肠镜检查。共76例LGIB患者纳入研究，其中男性51例，女性25例，年龄19～75岁，平均(51.0±16.8)岁。

二、方法

1. 药物：乳果糖口服溶液为北京韩美药品有限公司产品(利动®，每1 mL含乳果糖0.667 g)，国药准字H20065730；复方聚乙二醇电解质散(Ⅱ)为深圳万和制药有限公司产品(和爽®)，国药准字H20030828。

2. 患者分组和肠道准备：采用随机数字表法将入组患者分为可控性肠道准备组(可控组)和常规肠道准备组(对照组)。可控组于检查前1 d的12∶00、14∶00、16∶00、20∶00分别口服乳果糖口服液20 mL，检查当天4∶00-5∶00将复方聚乙二醇电解质散68.56 g溶于2 L水中，于2 h内喝完，10∶00行结肠镜检查。口服乳果糖时，16∶00和20∶00两个时点由医师根据排便情况决定延长或缩短服用时间间隔(以30 min为单位)：便血量多时可延长服用时间间隔，排便少或干燥可缩短服用时间间隔，单次服用剂量不变。对照组于检查当天4∶00-5∶00将复方聚乙二醇电解质散137.12 g溶于2 L水中，于2 h内喝完，10∶00行结肠镜检查。

3. 观察指标：①肠道清洁度(波士顿评分)；②结肠镜下病变检出情况；③肠道准备期间诱发或加重出血情况；④肠道准备期间患者耐受性和不良反应；⑤肠道准备期间输血情况。

三、统计学分析

结 果

一、临床资料

可控组和对照组一般临床资料见表1，两组间性别、年龄、粪便性状、便血时间差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、肠道清洁度和检查失败原因

可控组36例患者成功完成结肠镜检查，2例检查失败，对照组29例患者成功完成结肠镜检查，9例检查失败，可控组检查成功率明显高于对照组，失败率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。检查失败的原因主要为肠道可视程度差、患者无法耐受肠道准备和肠道准备期间发生失血性休克。其中部分经评估可耐受结肠镜检查者在清洁灌肠或重新肠道准备后再次行结肠镜检查；部分生命体征不稳定者未再行结肠镜检查。成功完成首次检查者采用波士顿评分评估肠道清洁度，可控组和对照组间总分和各肠段评分差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 可控组和对照组临床资料比较

表2 可控组和对照组肠道清洁度波士顿评分和检查失败原因比较

三、病变检出情况

可控组和对照组成功完成首次结肠镜检查的LGIB患者均于内镜下发现出血原因，主要包括结肠息肉、结肠溃疡、结肠癌和溃疡性结肠炎，其他出血原因尚有结肠憩室、痔、结肠血管扩张等，两组出血原因差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

四、耐受性和安全性

本组LGIB患者肠道准备期间的不良反应包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐和再出血。可控组腹胀、恶心、再出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。结肠镜检查前可控组6例患者输血，对照组17例患者输血，可控组输血率明显低于对照组，差异有统计学意义(15.8%对44.7%,P=0.006)。

表3 可控组与对照组出血原因比较 n(%)

表4 可控组与对照组不良反应比较 n(%)

讨 论

LGIB约占消化道出血的20%，相对于上消化道出血，LGIB的诊断和治疗往往更为困难。结肠镜检查是诊断和治疗LGIB的重要手段，充分的肠道准备是检查成功的首要前提[4,9]，有利于准确判断病变部位和性质，提高诊断率。目前多数研究采用快速口服大容量聚乙二醇电解质散溶液的方案(内镜检查前4～6 h服用2～3 L，2 h内服完)进行结肠镜检查前的肠道准备，可获得较高的诊断率(22%～42%)和内镜下止血率(34%)。但使用上述肠道准备方案的患者约有1/3会出现较强烈的腹胀、恶心、呕吐症状，不能配合完成整个肠道准备流程，甚至可能发生吸入性肺炎等严重并发症。恶心、呕吐明显的患者可使用促动力药或止吐药以减轻症状，加速胃排空，但并不能减少吸入性肺炎的发生[4]。因此，在患者能耐受的情况下，如何更安全地完善肠道准备，为结肠镜下诊断和治疗争取时间，是LGIB患者临床诊治亟待解决的问题。

针对上述临床问题，本研究团队首次提出对LGIB患者采用可控的方法进行肠道准备，导泻药物使用乳果糖和聚乙二醇。乳果糖是人工合成的由半乳糖与果糖组成的不吸收性二糖，在肠道内不被吸收，又具有双糖的渗透活性，可使水、电解质保留于肠腔内而增加结肠腔内容量，发挥导泻作用，是一种渗透性泻剂。根据乳果糖的药理学特性，本研究设计的给药方案为予患者在结肠镜检查前22 h多次小剂量口服乳果糖，此种方法对消化道刺激较小，不会引起结肠蠕动突然加速，提高了患者的耐受性，达到逐渐导泻的目的。同时，在肠道准备期间根据患者排便情况对口服乳果糖进行人为控制，如患者便血加重，可延长口服乳果糖的时间间隔，排便少或干燥时则缩短间隔时间，通过精准控制导泻药物的服用频率，减少出血加重或再出血，同时保证肠道准备效果。常规肠道准备需快速服用大容量的聚乙二醇电解质散溶液，可致消化道蠕动突然加快，是导致LGIB加重的原因之一。针对LGIB患者的具体情况，本研究将聚乙二醇电解质散的用量定为常规剂量的一半(68.56 g)，既保证了肠道清洁度，又减少了对肠蠕动刺激过强导致的出血加重或再出血。综上，可控性肠道准备的核心是根据每例LGIB患者的具体排便情况进行个体化的肠道准备，从而达到良好的肠道清洁度，同时减少相关不良反应。既往研究[10-11]显示乳果糖作为特殊人群如老年人、幼儿肠道准备的导泻剂取得良好的肠道清洁效果。本研究数据表明，LGIB患者行可控性肠道准备在肠道清洁度方面与常规肠道准备相当，两种方案的病变检出情况亦无明显差异，表明对于LGIB患者，可控性肠道准备可作为常规肠道准备的替代。与常规肠道准备相比，可控性肠道准备期间腹胀、恶心等不良反应以及出血加重或再出血明显减少，显示出不良反应小、安全性高的优势。

综上所述，可控性肠道准备既能减少常规肠道准备的不良反应、患者耐受性良好，又能保证肠道清洁度和病变检出率，且不增加出血加重或再出血风险，为LGIB患者结肠镜检查和治疗的肠道准备提供了一种安全、有效的方法。