胡 坚，黄益飞，刘 刚,2△

(1.中信湘雅生殖与遗传专科医院检验科，长沙 410078； 2.中南大学生殖与干细胞研究所，长沙 410078)

淋球菌感染导致的淋病如果未得到及时有效的治疗，还会导致女性子宫-输卵管炎、男性睾丸-附睾炎等，从而继发不孕不育或异位妊娠[1-2]。随着淋球菌耐药性不断增加，尤其是头孢曲松耐药株的出现，淋病的治疗越来越具有挑战性[3-4]。为了解不孕不育患者中临床分离的淋球菌耐药状况，笔者对近年收集的菌株进行耐药性统计分析，旨在为临床医生合理使用抗菌药物，为感染的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1菌株收集 收集2012年1月至2017年6月在中信湘雅生殖与遗传专科医院就诊136 533例不孕女性患者宫颈管口分泌物分离的淋球菌菌株，91 811例不育男性患者尿道口分泌物中分离的淋球菌株。所有菌株均经革兰染色、氧化酶试验初选，最后用法国生物梅里埃公司的API系统鉴定确证。

1.2方法

1.2.1药敏试验 采用纸片扩散(K-B)法，纸片为英国Oxoid公司产品，操作方法和结果判断均按美国临床和实验室标准协会(CLSI)标准进行，在含1%生长添加剂的GC培养基上涂抹0.5个麦氏浊度标准的菌液，贴上药敏纸片后，置于37 ℃、5% CO2的培养箱中24 h后观察结果。

1.2.2青霉素酶测定 采用青霉素酶法，将50 μL的4个麦氏浊度的菌悬液滴入有青霉素酶的试剂条反应孔中，再在上面覆盖矿物油，CO2下培养2 h左右，呈现黄、黄绿或黄蓝色则表示青霉素酶阳性。所用试剂为法国生物梅里埃公司产品。

1.3统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。女性不孕人群淋球菌感染率与男性不育人群淋球菌感染率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1感染率 136 533例不孕女性患者宫颈管口分泌物中，检出淋球菌83株，感染率0.06%，91 811例不育男性患者尿道口分泌物中，检出淋球菌株23株，感染率0.03%。不孕不育人群的淋球菌感染率为0.05%。女性不孕人群的淋球菌感染率明显高于男性不育人群(P<0.05)。

2.2药敏试验结果 5类药物敏感试验中，大观霉素的灵敏度最高(100.0%)，其次为头孢曲松(98.1%)，青霉素的耐药率52.7%，四环素的耐药率66.0%，耐药率最高的是环丙沙星(97.2%)，见表1。

表1 106例淋球菌5种抗菌药物的耐药分析(%)

2.3青霉素酶测定结果 共有30株阳性，阳性率为28.3%。青霉素酶阳性的菌株对青霉素类抗生素(青霉素G、氨基-、羧基及脲基青霉素)耐药，但对其他β-内酰胺抗生素的灵敏度则不确定。

3 讨 论

人是淋球菌唯一的天然宿主，最主要通过不洁性交而传染，可继发不孕不育症：淋球菌感染引起的附睾炎，尿道瘢痕性狭窄，输精管梗阻、狭窄导致男性不育[2]；淋球菌感染引起的输卵管炎、输卵管堵塞、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢囊肿或盆腔囊肿导致女性不孕[4]。

本研究中不孕不育人群淋球菌感染率为0.05%，远远高于中国疾病预防控制中心(CDC)收集的全国人群的淋病报告发病率7.25/10万，而且在不孕不育人群中女性的淋球菌感染率高于男性，也与CDC收集的全国男性人群淋球菌感染率高于女性的结果相反[5-6]。分析原因可能与检测方法有关，我国一般医疗机构开展淋球菌培养和核酸检测的方法不足，可能导致阳性检出率降低；还有女性感染患者一般无症状，其诊断需用培养或核酸检测的方法[7]。

本研究中5类抗菌药物均是近年来经验性治疗淋病的常用药物，药敏试验结果显示，头孢曲松和大观霉素仍有很高的灵敏度，灵敏度分别为98.1%及100.0%，可继续作为治疗淋病的首选药物，青霉素、四环素及环丙沙星表现出不同程度的耐药性，分别为52.7%、66.0%、97.2%，这些药物能否作为经验性治疗药物应慎重考虑。鉴于淋球菌的耐药性日益严重，美国CDC在2010年公布的淋病治疗方案中，推荐使用三代头孢菌素加阿奇霉素或多西环素作为一线治疗药物[8]；中国CDC推荐首选头孢曲松、头孢噻肟或大观霉素[9]。

据研究表明，淋球菌对青霉素产生耐药有两种机制：一种是由染色体介导即染色体基因的改变对青霉素产生耐药；另外一种是质粒介导获得新的耐药基因，产生β-内酰胺酶，降解青霉素导致对青霉素产生耐药[10-11]。本次调查采用青霉素酶法检测有28.3%的淋球菌β-内酰胺酶为阳性的菌株，提示这可能是淋球菌对青霉素类药物高耐药率的重要原因。头孢菌素是一类广谱半合成抗菌药物，对β-内酰胺酶稳定，已广泛用于淋菌感染治疗，迄今为止仍保持较高的灵敏度。本次调查的菌株对头孢曲松耐药率只有1.9%，表明头孢曲松仍可作为淋球菌感染治疗的首选药物。

大观霉素属于氨基糖苷类抗菌药物，淋球菌对其耐药的主要机制是spe位点突变，使菌体核糖体30S亚单位结构改变，阻止药物与细菌结合，导致了对药物灵敏度降低[12-13]。尽管临床使用较多，但目前尚未见高度耐药的淋球菌菌株出现，本调查检测结果有100.0%的灵敏度，与高剑云等[14]调查结果一致。说明大观霉素仍可作为治疗淋球菌感染的首选药物。

本研究中四环素与环丙沙星的耐药性分别为66.0%、97.2%。对四环素耐药的主要机制是细胞膜对药物的通透性降低[15]。淋球菌对氟喹诺酮类药如环丙沙星耐药的主要机制是DNA促旋酶A亚单位(gyrA)和拓扑异构酶Ⅳ (parC)基因内的氟喹诺酮的耐药决定区突变所致[16]。细菌的耐药性可随着携带耐药基因的质粒在同属或不同属的细菌之间发生转移，而染色体基因的交换是淋球菌之间交流的主要方式，甚至也能介导淋球菌和同属其他细菌间的DNA交流。因此，在高耐药率的现状下，临床不宜将喹诺酮类和四环素类药物作为淋球菌感染治疗的一线药物。

综上所述，通过分离培养鉴定法可以提高淋球菌的检出率。同时鉴于淋球菌的耐药形势日益严重，应加强药敏试验，为临床合理用药提供参考，以减缓淋球菌耐药性的发生和传播。