李文婷,李淑萍,王英红

(石河子大学医学院第一附属医院妇产科，新疆石河子 832008)

女性盆底功能障碍性疾病已成为突出的社会卫生问题，也是影响我国女性患者生活质量和身心健康的重要疾病。虽然目前发病机制尚不明确，但大量文献报道及流行病学调查研究表明，妊娠、分娩是独立的高发危险因素[1]；尤其是妊娠和初次阴道分娩，对盆底会产生远期的效应。因此准确评估妊娠期及产后女性盆底结构改变有重要的临床意义。本研究应用经会阴三维盆底超声，通过观察妊娠早期(12周左右)、妊娠晚期(37周左右)及产后42 d妇女静息、收缩及最大Valsalva 动作下肛提肌裂孔的形态学变化，探讨妊娠过程及不同分娩方式对盆底解剖结构的影响，以期为早期发现孕产妇盆底功能结构异常，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年12月本院围产门诊定期产检及产科分娩的初产妇132例，年龄20～34岁，身高158～165 cm，孕期体质量增加12～17 kg，能有效完成最大Valsalva动作。所有孕妇均为初产妇，单胎头先露，且均足月分娩正常体质量儿，孕前均无盆腔手术史及泌尿系统疾病，无慢性咳嗽及便秘病史、无盆底功能障碍病史等及病理产科情况(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、羊水量异常、前置胎盘等并发症)。此研究经过石河子大学医学院伦理委员会审核，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1超声检查仪器 使用GEVoluson E8彩色多普勒超声诊断仪，会阴容积探头，RAB4-8D型，频率4～8 MHz，配备4Dview软件，实时三维扫查角度85°。

1.2.2检查时间 妊娠早期(12周左右)、妊娠晚期(37周左右)及产后42 d行三维超声容积成像观察肛提肌形态[2]，静息、收缩及最大Valsalva动作下测量肛提肌裂孔前后径(LH-ap，耻骨联合下缘至肛提肌前缘的垂直距离)，肛提肌裂孔左右径(LH-rl，肛提肌与两侧耻骨支附着点内侧缘的连线)，肛提肌裂孔面积(LH-area，双侧耻骨降支、耻骨联合下缘及肛提肌内侧缘得出)。

1.2.3方法 受检者检查前排空大便，适度充盈膀胱(50～100 mL尿液)，取膀胱截石位，髋关节屈曲，两腿外展与肩同宽，行三维成像扫描[2-4]。取静息状态下的容积图像，取样框上线通过耻骨联合下缘，下线通过肛提肌板的上1/3，获得最小肛提肌裂孔平面，指导受检者做3～4次收缩及Valsalva动作，取最佳收缩及Valsalva动作的图像储存于机器。

2 结 果

2.1一般情况资料 根据纳入及排除标准，此132例研究对象采集的数据均有效可用。132例孕妇均在本院围产门诊定期产检并在本院产科分娩，产后42 d在产后门诊复查。132例女性的平均年龄(27.36±4.12)岁，BMI范围为17.5～31.9 kg/m2。第1次盆底超声检查是孕11～13+6周，第2次盆底超声检查是孕36～39+6周，第3次盆底超声检查是产后40～50 d。132例孕妇中，101例(76.5%)采用阴道分娩，31例(23.5%)采用剖宫产。在阴道分娩的妇女中，78例为自然阴道分娩，21例为会阴侧切，2例会阴Ⅱ度撕裂，无产钳助产。26例孕妇进行了急诊剖宫产(其中11名试产失败)，5例行选择性剖宫产。分娩的平均孕周为(40.1±1.4)周，新生儿的平均出生体质量为(3 217±453)g。

2.2不同时间、不同分娩方式下各组盆底结构形态的超声观察 孕37周时，肛提肌裂孔不同状态下的各径线均较孕12周时增加，差异有统计学意义(P<0.05)。以孕12周为基线进行比较，经阴道分娩的妇女中，收缩时LH-ap变化差异无统计学意义(P>0.05)，收缩时LH-ap、LH-area和Valsalva动作时肛提肌裂孔各径线变化差异均有统计学意义，其中Valsalva动作时肛提肌裂孔各径线变化更明显。剖宫产组与孕12周比较，静息时LH-ap、LH-area均有增加，差异有统计学意义(P<0.05)，而LH-rl变化不明显；而收缩时LH-ap变化差异有统计学意义(P<0.05)，在收缩时LH-rl、LH-area与Valsalva动作时肛提肌裂孔各径线未见明显变化。见表1。

表1 不同时期不同状态下肛提肌裂孔数据比较

3 讨 论

在本研究中，使用3D/4D经会阴超声实时动态描述了初次怀孕和分娩对肛提肌裂孔各径线的影响，记录在静息、盆底肌收缩或扩张时肛提肌裂孔各径线的变化及其临床意义。

在静息状态下，STAER-JENSEN等[5]研究显示，从孕21～37周，肛提肌裂孔的各径线均不断增减；陈海燕等[6]发现，从孕12～28周，LH-area及周长随着孕周的增加不断增加。从这些研究中可以发现，在妊娠期间盆底结构是动态变化的，随着孕周的增加，结构的变化愈加明显，这些变化可能与孕期激素水平的改变和机械生物力学的变化有关,与本研究的结果相符。以孕12周为基线,静息时产后阴道分娩组及剖宫产组LH-ap增加，差异有统计学意义(P<0.05)，说明LH-ap的变化比其他参数更敏感，这与DIETZ等[7]的研究结果较一致，其可能会作为盆底肌功能恢复与否的远期观察指标。

在缩肛动作时，本研究发现，孕37周时肛提肌裂孔的各径线均增大，差异有统计学意义(P<0.05)，这与段学慧等[8]在盆底三维超声在未育和晚孕期女性中的应用研究中的结果一致。这说明虽然盆底肌是动态有张力的，但妊娠造成的损伤是持续存在的。张美琴等[9]研究显示，产后6～8周，剖宫产组缩肛时肛提肌裂孔的各径线均较未育妇女增加，这与本研究结果有分歧。本研究结果显示，收缩时剖宫产组肛提肌裂孔各径线均较12周时缩小，且LH-ap的差异有统计学意义(P<0.05)，VAN VEELEN等[10]的研究与本研究的结果保持一致，这种差异的原因可能是由于本研究参照对象不同，他们以不同人群未育妇女作为参照，本研究以每个个体的前后作为参照，以孕12周的作为参考基线，收缩时，产后42 d经阴道分娩的女性LH-ap及LH-area均增大，差异有统计学意义(P<0.05)。阴道分娩和剖宫产的产妇在产后42 d收缩时肛提肌裂孔各径线上的差异，可以解释阴道分娩对盆底结构的机械性损伤更明显，肛提肌撕裂的可能性更大。中位年龄为31.6岁的经阴道分娩的女性中，超过1/3的有肛提肌撕裂[7]；LATERZA等[11]的研究结果显示，经阴道分娩的女性中，有13%～40%发生了不同程度的肛提肌撕脱，并且与产后肛提肌裂孔各径线有关。产后42 d剖宫产产妇收缩时的肛提肌裂孔各径线均较孕早期及晚期径线缩小，这说明缩肛时盆底肌有效收缩，盆膈裂孔的形态有可能恢复到未孕时的状态。因此产后42 d开始有规律、定时、定量的盆底肌锻炼有助于盆底功能的恢复及盆底功能障碍性疾病的防治。从以往的治疗经验看，经阴道分娩的产妇与剖宫产产妇相比，虽然起始时肛提肌裂孔各径线较大，但在相同的治疗周期下，经阴道分娩的女性恢复更快，所以无论阴道分娩还是剖宫产分娩，盆底肌的锻炼都尤为重要。

在Valsalva动作时，相当于给盆底肌加压，孕37周时肛提肌裂孔各径线均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，与静息状态的研究结果一致，这表明，妊娠会引起骨盆底解剖的改变，导致其扩展性不断增加，这可能与妊娠期间松弛素的分泌导致结缔组织结构改变有关。在Valsalva状态下阴道分娩组与剖宫产组分别与自身的孕12周相比，阴道分娩及剖宫产后的产妇肛提肌裂孔各径线均较孕12周时增加，但阴道分娩的测量值有差异有统计学意义(P<0.05)，这可能表明，阴道分娩相比于剖宫产增加了盆底疾病的风险，但并不意味着剖宫产可以预防盆底解剖的结构变化。研究表明，剖宫产可以降低盆腔脏器脱垂风险，但对压力性尿失禁保护作用不明显[12]。

本研究中还存在以下2个局限性：(1)观察每个孕妇孕期及分娩后的全过程，以孕12周的超声数据作为基线，但不能替代孕前状态。国内外部分研究者的研究表明，孕前与孕早期肛提肌裂孔的各径线是有变化的，由于此132例孕妇孕前盆底超声的数据不完整，故未采纳。(2)评估了在分娩后42 d的肛提肌裂孔各径线变化，应增加产后6个月、1年的随访，以了解肛提肌裂孔各径线是否可以恢复到未孕前。由于产后42 d复查后，132例孕妇中有93例在本院行盆底康复治疗，故没有获取完整的随访数据。

本研究的优势是，研究同一人群妊娠早期及妊娠晚期及产后盆底结构的动态变化，国内目前少见报道。目前大多数研究认为，产后42 d至6个月是产后盆底肌恢复的黄金时期，但鲜有人关注妊娠期的预防。部分学者研究了妊娠中期的盆底肌锻炼的意义，但并未给出准确预防的起始点。是否可以通过超声评估提前预防盆底功能障碍疾病的节点，是本研究所关心的问题，同时对临床具有重要的意义。

综上所述，初孕妇在妊娠期间3种状态下盆底肌的延展性及扩张性均有所增加，进一步证实了妊娠与分娩是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素。无论何种分娩方式，分娩后，Valsalva动作时肛提肌的可扩展性将持续下去，这可能是日后发展为盆底功能障碍性疾病的重要原因。因此孕12周开始(无特殊情况的孕妇)早期行盆底肌肉锻炼预防盆底功能障碍性疾病的发生是有必要的，而且是有意义的、可行的。