陈丽刚，赵 芳，蒋成素，段 洁，曹 丽，肖雁冰

(遵义市妇幼保健院 妇科，贵州 遵义 563000)

人工流产术是意外妊娠或避孕失败后的主要补救方法之一[1]，其工作原理是负压吸引，由于技术的特点，吸取胚胎组织同时会清除子宫大面积的蜕膜组织而加大子宫的创面、甚至损伤内膜基底层。近数十年来，静脉麻醉引入人工流产手术领域[2]，消除了患者对吸宫带来的疼痛和恐惧，使得重复性人工流产与日俱增。多次人工流产、刮宫所致的宫腔粘连发生率高达25%～30%，并且严重影响女性生殖健康[3-4]。虽然直视人流的应用在一定程度上降低了相应并发症，但是由于技术原理没有改进，因“负压吸引”而引起的相关并发症并未得到根本的改善；此外，由于设备的限制，直视人流系统并不适于早早孕者；而且，因为没有水循环，直视镜头易受血液、组织遮挡，直视效果不佳。要改变这种现状，就必须突破技术壁垒。本研究应用宫腔检查镜对宫内早早孕在直视下用微型勺钳长舌钳夹取出胚物，取得了满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 病人来源 选取2017年11月至2018年3月在我院行妊娠试验及B超诊断宫内早孕、要求终止妊娠的患者。术前血常规、凝血四项、白带常规无异常。术前签署知情同意书。本研究相关技术为2018年遵义市妇幼保健新技术项目，获医院伦理委员会批准。

1.1.2 入选标准 宫内早早孕患者，即停经时间≤49d，按此标准，共计40例孕妇入选，孕妇一般资料见表1。

表1患者的一般资料

手术方式例数年龄 (岁)孕周(周)孕次 (次)孕囊(mm)宫腔镜取胚4026.9±5.696.16±0.523.30±1.2814.1±2.76

1.1.3 材料设备 德国郎牌宫腔检查镜系统一套、全自动液体膨宫机一台，膨宫液为500 mL/瓶的等渗生理盐水，膨宫压力维持在120～130 mmHg。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者无需禁食禁饮，术前1 h米索前列醇片0.2 mg阴道后穹窿放置，术前5 min间苯三酚40 mg肌注，术中静脉滴注镇痛剂地佐辛5 mg。

1.2.2 手术步骤 ①双合诊子宫位置，常规消毒外阴阴道，铺洞巾，予扩宫棒扩张宫颈内口，扩宫棒通过宫颈内口即退出，以免破坏宫腔的解剖形态;②宫腔检查镜缓慢顺应宫颈管方向进入宫腔，先观察宫腔底部、双侧宫角及输卵管开口(大多情况输卵管开口因增厚子宫蜕膜遮挡而不可见)，寻找孕囊着床部位(见图1A);③微型长舌钳通过宫腔检查镜操作孔钳夹孕囊底部，夹破孕囊表面的包蜕膜，而一次或多次性夹取出孕囊内绒毛组织，并且钳夹孕囊着床处的底蜕膜组织(见图1B、C);④检查孕囊取出后，囊着床处的底蜕膜组织是否清除干净(见图1D);⑤检查宫腔内取出的绒毛组织(见图1E)。

A：取胚术前 ；B：取胚术中； C：取胚术中；D：取胚术后；E完整的绒毛组织。图1 典型病例在宫腔检查镜直视夹取胚术的手术过程

1.2.3 观察指标 观察患者术中疼痛情况、手术时间、术中出血，有无人流综合征、子宫穿孔、栓塞的发生，术后有无盆腔感染、胚物残留、术后出血、术后血β-hCG以及月经恢复情况。术中疼痛评价标准：采取 VAS评分[5]。VAS疼痛评分标准(0～10分) 0分:无痛； 3分以下:有轻微的疼痛，能忍受； 4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受； 7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.2.4 术后处理 详细记录手术情况，嘱患者口服奥硝唑分散片0.5 g Bid、益宫颗粒10 g Bid，术后1周门诊复诊(复查B超及抽血查β-hCG)，术后电话随访患者月经恢复情况。

2 结果

40例患者均手术成功，平均手术时间(21.00±4.00) min，术中出血少、平均出血量(5.35±1.65) mL，术中39人镇痛效果显著达97.5%(VAS评分0～3分为镇痛效果显著，见表2)，无人流综合征、子宫穿孔及栓塞发生；术后阴道流血时间(7.25±2.65)d，术后1周血β-hCG(212.77±101.96)mIU/mL，B超检查未发现宫内孕囊漏取及宫内残留，术后发生1例盆腔感染；40例患者术后月经恢复时间为(32.05±2.70)d，仅1例患者经量减少，宫腔检查镜检查提示宫腔轻微膜状粘连。此外手术中发现妊娠合并宫腔粘连2例，纵膈子宫、宫角妊娠各1例。

表2术中镇痛情况(VAS评分)

手术方式例数VAS评分标准01～34～67～10宫腔镜取胚40201910

3 讨论

3.1 宫腔检查镜直视夹取胚术的安全性和有效性 由于宫腔检查镜手术的风险性较高、术中并发症突发性强[6]，宫腔检查镜直视钳夹取胚术又是一种全新的术式，尚无相关参考文献，所以手术的安全问题必须放在首位。术中患者保持清醒状态，术者能随时与之交流，是宫腔检查镜手术安全保障的重要条件。本研究用地佐辛镇痛药物取代丙泊酚等麻醉药物，配合间苯三酚、米索前列醇松弛宫颈内口[7-9]，正好满足上述条件。结果显示40例患者均手术成功，平均手术时间(21.00±4.00) min，术中出血极少，镇痛效果满意，术中无并发症出现。以上结果表明该手术是安全的。

术后的随访显示40例患者阴道流血时间(7.25±2.65)d，比传统吸胚术后阴道流血时间稍长[10]，可能与该手术保留了完整的子宫真蜕膜，术后真蜕膜脱落可导致阴道流血时间延长；术后1周血β-hCG均下降迅速，未出现宫内胚物残留；术后1例患者盆腔感染， 1例患者出现宫腔粘连，其余39例月经恢复如前。以上数据表明该手术的并发症低于人工流产术，特别是在宫腔粘连的发生率上远低于后者[11-12]。

3.2 宫腔检查镜直视夹取胚术的体会 纵观人工流产术的发展，从传统的局部麻醉下负压吸引或钳刮术到无痛微管人流术、可视(直视)人流术，虽然在手术的安全性上取得了突破，但是技术上仍以负压吸引为主，其远期并发症并没有明显减少，特别是术后宫腔粘连的发生率[3]。以上手术有以下缺点：①多次静脉麻醉势必增加麻醉风险及麻醉药物对患者的远期副作用；②手术定位不够精准，做可视人流时B超定位模糊，做直视人流时未膨宫视野欠清，均可导致吸宫面积加大而损伤子宫内膜；③终止早期妊娠原则上是孕周越小越好，但由于胚胎小、定位不够精准，在早早孕时行人工流产术发生漏吸和胚物残留的几率明显增加，为了回避风险，患者只能等待手术时机。宫腔检查镜直视钳夹取胚术正好弥补了上述不足，本术式有以下优点：①镇痛药物取代麻醉剂，患者在清醒状态而达到基本无痛效果；②手术膨宫后视野清楚，能精准定位取出妊娠孕囊，完整保留孕囊周围的子宫蜕膜，最大程度减少了子宫的创伤面积；③适用于宫内早早孕患者；④适用于有高危因素患者。尽管本方法终止早早孕存在明显的益处，但也存在以下限制和缺点：①只适于开展宫腔镜检查的单位，且要求术者具备较娴熟的操作技巧；②适于小孕周，孕周越大、手术时间越长、效率越低；③手术时间相对于吸宫术较长，主要原因是取胚钳由于受到宫腔镜操作通道限制，钳夹头较小，需多次才能将孕囊内绒毛组织及孕囊附着处底蜕膜取出。因此，有必要进一步改进宫腔镜操作通道大小及改良取胚钳的构造。

宫腔检查镜直视钳夹取胚术是一种新型的人工流产术，它不可能完全取代可视(直视)人工流产等手术，但是可以作为一个补充，成为人工流产术这个大家庭的一员。对于本手术的开展，我们的经验是：①设定好入选标准，孕周5.5～7周、孕囊经线7～20 mm、孕囊内可见卵黄囊、无胚芽；②术前不要用探针探查子宫位置及深度或扩宫棒扩张宫颈时仅达内口处即退回，因为有可能破坏宫腔原貌，使宫腔检查镜定位孕囊困难；③手术操作时间控制在30 min内、膨宫液<1 000 mL，同时保持与患者交流，则能保障宫腔镜手术的安全[13]；④取胚时尽量完整取出孕囊内绒毛组织，否则创面出血会增多，影响视野清晰度；⑤一定要夹取孕囊附着处下方的子宫蜕膜，因为该处蜕膜为底蜕膜，参与胎盘的构成，并且与绒毛滋养层细胞联系紧密，底蜕膜残留有导致人流不全的风险。

静脉镇痛下宫腔检查镜直视钳夹取胚是一种安全、有效及微创的终止早早孕的方法，尤其在宫腔粘连预防方面有较大的发展空间。我们相信，随着宫腔检查镜的普及和微型长舌勺钳的不断改进，宫腔检查镜直视钳夹取胚在妇产科计划生育、生殖领域将有广阔的应用前景。