罗昭和，唐修俊，邓呈亮，魏在荣，王达利

(遵义医科大学附属医院 烧伤整形外科，贵州 遵义 563099)

下肢是人体重要的活动器官，于日常的生活中极易受伤，外科接诊足外伤以开放性创伤为主，其中后足跟损伤常伴有肌腱外露及损伤，严重的足部肌腱损伤及断裂会使人明显疼痛，下肢无法承重，站立困难，寸步难行。足后跟创伤伴损伤肌腱外露时，如行一期直接缝合，缝合后瘢痕挛缩致踝关节活动受限因而致残，且受损肌腱可能出现进一步坏死断裂，故选择亚急诊皮瓣修补治疗，同时利用皮瓣移植后促进受区新生血管形成的机制对受损变性的外露肌腱起到营养、支持，对保留修复肢体功能起到了积极作用[1]。临床效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本治疗组收集了遵义医科大学附属医院烧伤整形外科自2013年8月至2016年8月收治的足后跟开放性创伤伴跟腱变性外露但保有弹性的病例25例，急诊清创，术中评估尚保有张力的外露肌腱缝合清洗后予以保留，得膜健覆盖创面，负压封闭引流(VSD)持续引流保护创面。5～7d后二期手术胫后动脉穿支皮瓣带蒂转移修补创面，皮瓣覆盖保护了外露肌腱，本研究病例为本科室收治及骨科转我科继续治疗患者共25例，其中男21例，女4例，年龄25～60岁，平均年龄45岁。其中7例患者伴有下肢骨折，急诊行外支架固定术及一期扩创术，见伤处均有足跟部肌腱外露，20例有跟腱外露挫伤并伴部分腱束断裂及缺损，急诊肌腱探查未见肌腱有完全离断。本研究所收集的病例资料事先已告知患者征得患者同意并有伦理学支持。

1.2 术前创面处理 急诊行一期扩创术，部分骨折患者行外固定，见伤处均有足跟处肌腱外露挫伤并伴部分腱束断裂及缺损，未出现肌腱完全撕裂。急诊一期行扩创+肌腱探查，术中反复清洗创面，清除坏死组织，对有变性挫伤及部分撕裂仍保有弹性的肌腱予以修整缝合、清洗后保留，因创面张力较大未行一期缝合，术后予以得膜腱保护创面，VSD持续负压引流。亚急诊手术时间距离患者受伤时间平均5～7 d。

1.3 手术方法 麻醉方式：腰麻/腰硬联合麻醉；手术过程：①清创：麻醉生效后取侧卧位，止血带生效后打开创面VSD负压引流，可见足后跟肌腱外露，腱周有新鲜肉芽组织生长，仍有少量坏死组织，予0.05%碘伏、双氧水、0.9%冲洗用生理氯化钠反复冲洗创面，常规消毒铺巾；②再次扩创：皮瓣转移前再次扩创并冲洗创面；③皮瓣的切取：术前评估患者创面面积，多普勒探查创伤周边2cm以外的动脉穿支并标记，根据创面的大小设计胫后动脉穿支带蒂皮瓣进行修复，切取皮瓣面积大于皮瓣受区10%～20%，供瓣区以中厚皮片植皮；④逆行带蒂皮瓣修复创面：止血带起效后常规切取皮瓣，保护皮瓣携带的神经及血管，术中避免副损伤，带蒂转移修复创面缝合固定；皮瓣供区用电刀彻底止血，反复冲洗创面，查未见活动性出血后取中厚皮片修复供区，缝合切口酒精棉球消毒，打包加压固定，皮瓣覆盖创面后无菌皮片引流，无菌敷料包扎。

1.4 术后治疗 予以抗感染、活血、理疗、适时换药。换药时观察皮瓣情况，术后观察患者皮瓣及供区皮片均成活，予以出院。所有患者交代严格戒烟，皮瓣受区防止受冻受压，出院后加强功能锻炼，术后定期随访患者足部功能恢复情况。

1.5 典型病例 41岁中年男患，因“车祸伤致下肢骨折伴皮肤缺损4h”入院，患者右下肢胫腓骨骨折伴右足内踝周皮肤撕脱伤。入院后由骨科行行下肢骨折外固定术，因患者右内踝皮肤缺损较大并伴有肌腱外露转入我科治疗，查体见右内踝后方6 cm×5 cm软组织缺损，可见跟腱及趾长屈肌肌腱外露并部分撕脱，我科手术设计胫后动脉穿支皮瓣逆行转移修复创面，有效皮瓣8 cm×6 cm,实际皮瓣范围14 cm× 6 cm，供皮区中厚皮片植皮修复，术后对症治疗，2周后拆除缝线见皮瓣及皮片均完全成活。出院半年后随访，患者踝关节活动无异常，行走无明显影响。

2 结果

本组患者术后未出现皮瓣及皮片坏死，住院期间未出现感染、术区愈合不佳等并发症。通过扩创后带蒂皮瓣修复创面，促进肌腱外源性血供的恢复，25例患者肌腱均得以保留，术后肌腱粘连6例，其余19例随访未见明显肌腱粘连情况，应用美国矫形外科足踝协会(AOFAS)Maryland足功能评分系统对25例患者患肢足踝功能情况进行评估，结果25例患者足踝功能评分均超过90分评定为优，所有皮瓣均顺利成活，术后半年随访患者行走功能无明显异常。

A、B ：足外伤肌腱外露术前情况(本例患者伴有下肢骨折)； C ：胫后动脉穿支皮瓣术中切取；D、E： 胫后动脉穿支皮瓣带蒂转移修复创面；F、G：术后随访。 图1 足后开放性外伤伴肌腱外露典型病例手术过程及随访资料

3 讨论

创伤修复是整形外科长期的临床研究重点，严重的开放性创伤常伴皮下组织广泛坏死及感染，对患者自身生理心理造成严重影响。面积大、张力大的创面直接缝合难度大，使用常规抗感染、保湿、换药治疗不仅治疗周期长，且愈合后形成的瘢痕挛缩和易破溃严重影响预后。足跟部开放性创伤常伴有肌腱外露，其中的腓骨长肌腱、腓骨短肌腱、胫骨后肌腱、趾长屈肌腱，以及人体最粗大的肌腱—跟腱等均容易在足后创伤中受损变性，如不采取治疗措施可能使肌腱变性程度加重，脆性增加，强度下降，甚至出现进一步坏死断裂。所以对创伤伴肌腱外露的患者应该采用皮瓣覆盖的方式进行修复[2-4]。 随着皮瓣外科的蓬勃发展，运用皮瓣对创面进行修补已成为了常用治疗方案[5-6]。在实际临床治疗中使用皮瓣进行治疗的创伤病例在急诊扩创后常难以立即行皮瓣切取及修补。所以本研究中25例患者均为亚急诊二期修复，一期扩创后创面予以得膜腱覆盖及VSD负压引流吸引。得膜腱可以临时覆盖肌腱，起到临时保护作用，减少感染。VSD持续引流减少创面分泌物，保持创面相对清洁，加速闭合创面腔隙，降低创面感染几率[7]。在一定时间内(5～7d)可保持创面情况的良好以便皮瓣修补治疗[1]。

本研究使用靠近足后创面的胫后动脉穿支皮瓣带蒂转移修复创面，是足踝部皮肤缺损皮瓣手术治疗的常用方式[8-9]。保障皮瓣成活的关键是皮瓣的血供，而穿支皮瓣术后成活则主要依靠穿支血管的血供[10]。因创伤位于足后，选取临近创面的胫后动脉穿支为带蒂皮瓣的血供来源，胫后动脉穿支皮瓣穿支血管解剖固定，皮瓣的血流方向无明显变化，血供良好，皮肤较薄，带蒂转移可以直接缝合。手术难度及花费低于游离皮瓣。转移修复临床效果满意[8]。本组病例中穿支皮瓣均完全缝合覆盖创面，供区仅留下线性瘢痕。供瓣区均以中厚皮片植皮修复，术后供瓣区皮片成活良好，无挛缩及明显粘连。

对有组织坏死的创面治疗，通过扩创得到清洁、外形规则的创面是保障创面愈合、预后良好的基础，也是对需要皮瓣移植修复的创面提供良好皮瓣受区，保障皮瓣成活的关键之一。本组病例均为亚急诊手术。急诊术后至皮瓣修补术前难免存在间生态组织，故在急诊术后使用VSD在二期术前根据情况去除残留的间生态组织，减小创面发生感染坏死几率。对外露变性仍保有弹性的肌腱探查、修整缝合后保留，对已坏死无弹性的肌腱一期扩创予以切除。25例患者均有肌腱挫伤并伴有部分腱束断裂及缺失，但仍保有弹性，急诊术中评估未见有肌腱缺损超过25%者，故未行肌腱移植并保留变性肌腱[11,16]。

创伤后外露的肌腱极容易因创伤、伤后感染、血供破坏继发肌腱损伤变性乃至坏死断裂。早期研究曾认为肌腱无血供，受损后也无法愈合。而20世纪一系列研究证实了肌腱具有供血系统且血供是肌腱成活的关键[12-14]。20世纪60年代发现肌腱存在自愈能力并证实了存在外源性愈合及内源性愈合。其中外源性愈合通过腱周组织及滑膜肉芽组织新生血管对肌腱血供进行重建，是肌腱自愈的主要形式。而外伤后肌腱自身结构受损同时因腱周组织破坏，血供破坏导致肌腱自愈能力严重减弱[15-16]。

本组病例亚急诊手术采用胫后动脉穿支皮瓣覆盖肌腱外露的创面，对创面进行修补的同时，皮瓣移植后于受区促进多种细胞因子分泌及迁移促进新生血管生成，对肌腱及腱周组织的血供进行重建，营养受损的肌腱，促进肌腱外源性愈合[17-18]。在术后采取康复理疗，出院后加强功能锻炼等措施预防肌腱粘连[14]。对于撕裂及缺损严重的肌腱可行人工材料及自体、异体肌腱移植，但也存在手术费用高昂及排斥反应的问题[19]。本组研究中虽有部分患者有腱束缺损撕裂，但经术前评估无需行肌腱移植重建。所以对变性但又未坏死的肌腱进行保留，减少患者牺牲及经济负担的同时手术利益最大化。本组病例患后术后皮瓣成活，随诊指导患者进行功能锻炼，6例患者肌腱存在部分粘连，25例患者踝-后足功能评分均为优。根据随访结果推断亚急诊皮瓣手术修复创面并改善肌腱愈合情况对一期不宜应用皮瓣(创面污染严重、或者存在合并伤如骨折等)的治疗是非常有效的手术方案。而亚急诊手术因创伤肿胀消退，坏死界限清楚，扩创后可使穿支皮瓣修复旋转更加容易成活，降低皮瓣手术风险。本组病例主要根据肌腱是否具有弹性决定去留，术后部分病例出现肌腱部分粘连，而粘连是肌腱外源性愈合最常见的并发症，对于改善术后粘连情况及对受损肌腱保留的标准的有待进一步探讨。