季超 高刚 张卫拾 秦阳

(南通大学第二附属医院耳鼻咽喉科 南通 226001)

急性会厌炎是一种特殊的主要累及声门上区会厌及其周围组织(包括会厌谷、杓会厌皱襞等)的急性炎症性病变，以会厌高度水肿为主要特征,是喉科急重症之一。儿童及成人皆可出现，主要表现为全身中毒症状、吞咽及呼吸困难。急性会厌炎病情进展迅速，多数患者经及时治疗可获得痊愈，少数病情凶险，很快窒息，死亡率较高。近年来，急性会厌炎的发病率逐渐升高。在临床工作中我们发现，有部分患者经过积极的抗生素、糖皮质激素(简称激素)等治疗后，会厌舌面有较为明显的囊肿生长，而会厌肿胀短时间内难以完全消除，甚至会厌炎短期内再次复发。对这部分患者，我们在积极治疗后，在支撑喉显微镜下予以CO2激光切除会厌舌面囊肿，达到良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2011年10月～2016年9月在我院住院的213例急性会厌炎患者中，有27例患者伴会厌囊肿(图1～3)。27例患者中男性15例、女性12例；平均年龄为(52.28±8.64)岁；病程2～18 h，平均(7.49±1.58)h。27例患者中，12例为受凉后引起，4例为饮酒后诱发，3例为咽喉异物刺入后导致；4例为1个月内再次发作，2例为2个月内再次发作，其余2例无明显诱因。症状均较为明显，表现为咽痛、吞咽困难及呼吸困难。体格检查：发热19例、Ⅱ度呼吸困难16例、Ⅲ度呼吸困难11例；会厌舌面充血肿胀均非常明显，呈球形、半球形或马蹄形，声门区难以窥及。纤维喉镜检查可见合并杓会厌皱襞、劈裂及舌根等部位肿胀。血常规：19例发热患者的白细胞均>10.0×109/L，最高者达24.3×109/L。

1.2 方法 27例患者均首选头孢菌素类抗生素：头孢尼西2 g+250 mL生理盐水静脉滴注，1次/d，或头孢哌酮舒巴坦钠2 g+250 mL生理盐水静脉滴注，2次/d；头孢类抗生素过敏者选用美洛西林舒巴坦2 g+250 mL生理盐水静脉滴注，2次/d；如头孢菌素类及青霉素类均过敏，选择阿奇霉素0.5 g+500 mL生理盐水静脉滴注，1次/d。视血糖情况加用地塞米松10～20 mg静脉滴注，1次/d，视肿胀消退程度逐渐减量。同时予以营养支持、吸氧、雾化吸入(地塞米松+庆大霉素)等治疗。27例中15例患有糖尿病，予用胰岛素控制血糖，并予以地塞米松静脉滴注。2例考虑会厌脓肿于纤维喉镜下切开脓肿抽吸排脓。

27例患者经抗感染、营养支持等治疗12～14 d后，症状明显减轻，无明显咽痛或略有咽痛，无发热，复查血常规恢复正常，其中有18例患者有明显的咽部异物感。所有27例患者在治疗后复查纤维喉镜，显示会厌仍有明显肿胀肥厚，不充血或略有充血，伴有明显囊肿或可疑囊肿。部分患者喉部CT检查，除外肿瘤可能和会厌前间隙及颈部周围软组织感染。对于这27例患者，于支撑喉显微镜下使用CO2激光切除囊肿及肿胀组织，术中组织内均有囊液流出。CO2激光功率3.5～8.0 W，点状连续模式。出血明显者可予以电刀辅助止血(电刀接长喉刀套输液皮条)。术后予以流质及半流质饮食，并使用抗生素及雾化吸入等治疗。

2 结果

术后创面假膜形成；术后2周复查，会厌舌面假膜脱落或有少许残留，会厌形态恢复良好，无穿孔及畸形(图1C、2C、3C)。

图1～3 纤维喉镜检查 会厌充血肿胀(图1A)明显，局部可见囊肿(图2A)或脓肿(图3A)，经常规药物治疗及切开排脓后会厌仍肿胀肥厚，伴有囊肿或脓肿(图2B、3B)或可疑囊肿(图1B)；图1C、2C、3C为术后2周复查会厌形态恢复良好；无穿孔及畸形。→示充血肿胀；↘示囊肿；↙示可疑囊肿；←示脓肿

3 讨论

急性会厌炎为耳鼻咽喉科常见的急性重症炎症性疾病，可迅速发展导致呼吸困难、窒息乃至死亡，死亡率为0.6%[1]。本病以药物治疗为主，选用广谱抗生素，头孢菌素类为首选；同时静脉使用激素。大部分患者经过常规药物治疗均能痊愈，会厌肿胀消退，形态恢复正常。

急性会厌炎的严重程度及预后与多种因素有关，Suzuki等[2]对6 072例急性会厌炎的回顾性研究表明，成人严重会厌炎的危险因素包括高龄、体重指数> 25 kg/m2、糖尿病、会厌囊肿及肺炎等。而Riffat[3]则认为糖尿病可以作为独立因素预测急性会厌炎气管插管或气管切开的必要性。

本研究中27例患者的急性炎症均未能完全消退，分析症状迁延可能与高危因素有关。而Chroboczek等[4]的研究中急性会厌炎患者的平均年龄为44岁；乔秀艳[5]统计分析220例急性会厌炎患者的平均年龄为48.5岁；本研究27例患者的平均年龄为(52.28±8.64)岁，相比于其他研究均明显偏大。15例患者患有糖尿病亦为难以痊愈的一个因素。有研究[6]认为，35～64岁的人群中，糖尿病与急性会厌炎的发生有显著相关性。此外最为关键的一个因素可能是本研究中27例患者伴有囊肿。Yoon 等[7]分析了117例急性会厌炎患者的临床资料，有29例(25%)伴有会厌囊肿，需要气道干预的有8例(28%)，不伴囊肿组仅有4例(5%)；而复发的急性会厌炎共6例，囊肿组5例，非囊肿组仅1例。说明伴有囊肿的急性会厌炎更容易复发。

本文27例患者术后行病理切片苏木素-伊红染色，25例显示潴留囊肿，淋巴细胞浸润；2例显示黏膜中性粒细胞、淋巴细胞浸润，并见坏死及肉芽组织。从病理证实了这25例急性会厌炎患者伴有会厌囊肿。尽管有2例经病理检查并未发现囊肿，但在术中切开肿胀组织时，有囊液流出，患者术后预后良好。国外也有学者[8]采用CO2激光对急性会厌炎伴会厌舌面囊肿进行揭盖手术，术后病理证实为囊肿伴感染。同时该学者在文中对急性会厌炎伴囊肿的诊断和治疗作出了一个流程图：对于有囊肿并伴有气道梗阻的患者直接进行手术干预；对于有囊肿不伴气道梗阻的患者在治疗后复查，如仍然存在囊肿则予以手术切除。

本文中有4例患者为1个月内再次发作，2例为2个月内再次发作。伴有囊肿的患者在治愈后的复发率明显高于不伴囊肿的患者，这与国外其他研究结果相似[7-8]。因此对于伴有囊肿的急性会厌炎患者，在常规治疗后手术切除是有必要的。但应严格掌握手术适应证：①必须经过规范的药物等保守治疗；②治疗后患者疼痛感基本消失，血常规检查白细胞计数恢复正常；③内镜检查会厌舌面红、肿基本消退，但局部考虑有囊肿存在；④无全身麻醉禁忌；⑤取得患者及家属知情同意。因这部分患者是在急性炎性反应后立即手术，常规手术操作术中出血可能明显，难以清楚暴露囊肿边界，使囊肿未能完整切除或损伤会厌软骨等结构，增加手术难度和导致并发症。而CO2激光则具有较大的优势，术中可以选择6.0～8.0 W高功率切割增生组织和低功率3.5～5.0 W凝固肿胀组织，具有切割、气化及凝固病变的作用，创伤更小[9-10]，可有效减少术中出血，缩短手术时间，利于术后创面的愈合，减少囊肿复发等。在操作中，切割时选择点状激光，光斑直径不要过小，切割组织时虽然较顿，但不容易出血。在囊肿过大时，可选择先切开囊肿，抽吸出其内囊液使囊肿缩小后方便操作。此外，在会厌边缘近杓会厌皱襞处常有较粗血管通行，尽量注意避免损伤。在切除囊肿底壁时需注意深度，避免灼伤甚至击穿软骨。有部分学者主张囊肿揭盖手术，但对于会厌舌面的囊肿，虽然揭盖手术操作方便，不易出血，术后患者不适感轻，但因术后保留部分囊壁组织，患者恢复后仍可能存在异物感及复发的可能。

综上所述，对于急性会厌炎，如经常规抗生素、激素等治疗，会厌仍弥漫性肿胀，需考虑是否伴有囊肿，必要时可考虑CO2激光手术切除囊肿及肿胀组织，恢复会厌舌面正常形态，减少会厌炎的复发及减轻患者咽喉部不适感。