刘俊峰 苏 菁 王月红 王义成 温德惠

近年来，组织多普勒应变、应变率和二维斑点追踪技术已经广泛用于评价右心室(right ventricular，RV)功能[1-2]。特别是二维斑点追踪技术，无角度依赖性，还可以客观、定量的分析心肌局部和二维层面整体的功能。然而，二维斑点追踪技术要求声学斑点在固定的二维平面中运动，因此会导致追踪结果相对不精确，且不能分析心肌实时的三维结构[3]。三维斑点追踪技术具有无“跨平面失追踪”特点，又可以同步捕捉心脏功能的大量信息，能够客观、全面及较为敏感和准确的评价心脏功能[4]。而既往三维斑点追踪技术多用于左室功能的评价，对右室的研究较少。

脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一种心室分泌的激素，常用来评价左室功能紊乱，是衡量心室功能的重要指标[5-6]。既往研究发现，BNP与RV功能障碍有关，其可以作为预测肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)患者预后的指标[7]。本研究采用三维斑点追踪技术联合BNP的检测，对PH患者RV功能进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年9月至2018年3月在河北北方学院附属第一医院治疗的50例PAH患者，其中慢性阻塞型肺疾病28例，瓣膜病12例，肺栓塞6例，结缔组织病4例；50例患者中原发性PAH为8例，有肺栓塞病史10例，经CT检查有肺部炎症27例。根据RV功能状态将50例PAH患者分为RV正常组(RV功能正常)和RV减退组(RV功能减退)，每组25例；同期选择25名健康体检者作为健康对照组。RV正常组中男性12例，女性13例；平均年龄(47.21±3.54)岁；心率(79.35±2.64)次/min；收缩压(114.35±9.21)mmHg，舒张压(72.57±4.27)mmHg；体质量指数(21.25±3.31)kg/m2。RV减退组中男性12例，女性13例；平均年龄(46.52±2.67)岁；心率(81.05±7.04)次/min；收缩压(115.37±8.01)mmHg，舒张压(72.99±6.07)mmHg；体质量指数(21.34±5.04)kg/m2。健康对照组中男性11名，女性14名；平均年龄(46.25±3.32)岁；心率(78.25±10.01)次/min；收缩压(113.25±7.25)mmHg，舒张压(70.15±3.54)mmHg；体质量指数(20.89±6.34)kg/m2。三组受检者一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：经心电图、超声心动图和CT等检查明确无心肺疾病，且均为窦性心律。

(2)排除标准：①左室功能异常；②肺动脉狭窄和右室流出道梗阻；③三尖瓣病变；④右室安装起搏器；⑤右室心肌梗死或有原发性心肌病。

1.3 仪器设备

采用EPIQ 7C型彩色超声诊断仪(荷兰Philips公司)，配备探头X5-1，频率1～5 MHz；DxI800型全自动化学发光免疫分析仪(美国贝克曼公司)；ADVIACentaur-CP型全自动化学发光免疫分析仪(德国西门子公司)。

1.4 检查方法

患者取左侧卧位，嘱其平静呼吸。采集常规超声图像，转至全容积采集模式，将探头放于心尖，将右心室图像置于图像的中央，启动全容积模式，采集4个连续的心动周期，图像采用TOM TEC软件分析。软件可自动识别右心室心尖四腔、两腔和三腔切面，确定三尖瓣的中点位置，描记心内膜追踪线，在心尖四腔心、两腔心、三腔心切面和右心室基底水平、乳头肌水平及心尖水平3个短轴切面调整内膜追踪线，使之与右室内膜贴合，随后开始追踪分析。输出右室射血分数(right ventricular ejection fraction，RVEF)、右室收缩期末期容积(right ventricular end-systolic volume，RVESV)和右室舒张末期容积(right ventricular end-diastolic volume，RVEDV)。患者入院24 h内抽取肘静脉血5 ml于EDTA抗凝管中，静置1 h后，2500 r/min离心15 min。取血浆采用吖啶酯化学发光法，使用ADVIA-Centaur-CP型全自动化学发光免疫分析仪进行BNP的检测[9]。

1.5 观察与评价指标

在心尖四腔切面手动描绘右室面积，计算右室面积变化率(FAC)。在心尖四腔观察三尖瓣最大反流速度(V)，三尖瓣最大反流压差(PG)=4 V2。在右室无流出道梗阻状态下，肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure，PASP)=PG+右房压(RAP)[8]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料采用(x-±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；计数资料采用例(%)表示，组间比较采用x2检验；相关性检验采用Pearson分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 三组受检者常规超声测量结果比较(x-±s)

表2 三组受检者三维斑点追踪成像结果比较(x-±s)

2 结果

2.1 常规超声测量结果比较

三组REVED和MPA的比较差异无统计学意义，随着左室功能的减退，RVEF、TVSPV和右室面积变化率逐渐下降，而PASP逐渐升高，三组比较差异均具有统计学意义(F=5.647，F=20.314，F=6.667；P＜0.05)，见表1。

2.2 三维斑点追踪成像结果比较

三组受检者GCS的比较差异无统计学意义，随着左室功能的减退，RVEDV和RVESV逐渐增加，而三维RVEF和GLS逐渐降低，差异均具有统计学意义(F=12.324，F=10.324，F=20.140，F=13.548；P＜0.05)，见表2。

2.3 血浆BNP水平比较

三组受检者血浆BNP水平，健康对照组为(13.56±3.01)ng/L，RV正常组为(230.64±23.84)ng/L，RV减退组为(840.24±65.14)ng/L，组间比较差异有统计学意义(F=45.214，P＜0.001)。

2.4 血浆BNP与三维斑点追踪成像指标相关性分析

BNP与RVEDV、RVESV、三维RVEF、GLS有较好的相关性(r=0.448，r=0.426，r=-0.354，r=-0.605；P＜0.05)，而BNP与GCS无相关性(r=0.254，P=0.124)。

3 讨论

PAH的本质是肺血管阻力增加，肺循环压力的长期增高可导致RV功能障碍，所以早期评价RV功能非常重要[10]。三维斑点追踪技术具有无“跨平面失追踪”特点，又可以同步捕捉心脏功能的大量信息，能够客观、全面、较为敏感和准确的评价心脏功能[11]。本研究发现，健康人群、PAH的RV功能正常患者和PAH的RV功能降低患者之间血浆BNP和三维斑点追踪成像指标(RVEDV、RVESV、RVEF和GLS)有明显差异，表明二者对RV功能的评价有重要价值。

本研究发现，与RV正常组比较，PAH患者GLS明显下降，且RV功能降低的患者GLS更低，这与田新桥等[12]的研究一致。RV心肌主要由纵行方向的浅层螺旋肌构成，收缩期时RV在浅层纵向肌纤维的牵拉下，心底部逐渐移向心尖并向室间隔靠，并且在室间隔的协同下将RV的血液挤向肺循环，因此右室纵向心肌在收缩期时发挥重要作用，所以评价右室整体功能是主要评价心室纵向整体功能[13]。本研究中，三组间GCS的比较无差异，表明RV纵向螺旋形心肌发生重构较环形心肌早，RV整体的收缩功能并不是环形心肌和纵向心肌收缩能力的叠加。PAH病情的长期进展可导致心内膜下间质纤维化和血管纤维增生，最终导致心肌收缩和舒张功能的下降，因此会出现PAH患者GLS下降。此外，RV的收缩和舒张末期容积也会发生相应的变化[14-15]。本研究发现，随着左室功能的减退，RVEDV和RVESV逐渐增加，而三维RVEF和GLS逐渐降低，差异均具有统计学意义，结果与Kleijin等[16]研究一致。

BNP是一种心室肌分泌的激素，常用来评价左室功能紊乱，是衡量心室功能的重要指标[5]。长期PAH使RV容量符合增加，心室壁压力增大，使心肌BNP分泌增多，以调节心血管系统的稳态[17]。既往研究发现，BNP水平的升高也可以反映RV功能[18-19]。本研究发现，健康人群、PAH的RV功能正常患者和PAH的RV功能降低患者BNP的水平差异较大，表明BNP对RV功能的评价有一定意义。

通过相关性分析，本研究发现，BNP与RVEDV、RVESV、三维RVEF、GLS和GCS有较好的相关性，表明二者联合检测对评价PAH患者右室功能的意义可能更大。