黄 晶 刘 颖 吴正刚 黄玉静 丁鸭锁△

1)扬州大学医学院，江苏 扬州 225000 2)泰州市人民医院神经内科，江苏 泰州 225300

缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)指由于脑部缺血、缺氧所引起的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，占全部脑卒中发病率的近90%[1-2]。我国是AIS的高发病率国家，近年来的增长速度惊人，且有年轻化的趋势，经治疗后存活的患者中75%～80%会留下不同程度偏瘫等后遗症，已成为我国成年人致残的首要病因，AIS具有高发病率、高致残率和高复发率的特点，成为威胁我国居民健康和阻碍社会经济健康发展的重大疾病[3-4]，给患者个人、家庭和社会造成了沉重的疾病负担。随着我国人口老龄化趋势的日益明显，这一疾病的危害将日趋严重，AIS救治形势十分严峻[5-6]。

通常认为，超早期应用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓是改善AIS患者临床结局最直接有效的方法[7-8]，但部分患者经积极的医疗干预仍无法阻止神经功能的进一步恶化，不同的报道关于影响AIS患者rt-PA治疗后神经功能恢复的危险因素结论不一[9-10]。研究显示，D-二聚体与AIS患者凝血-纤溶系统失衡密切相关[11]，为此，本调查以114例AIS患者为对象，评估血清D-二聚体水平与其神经功能改善及预后的关系。

1 对象与方法

1．1 调查对象 选取2016-01-2018-10泰州市人民医院治疗的114例AIS患者为调查对象，急性脑梗死诊断标准根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[12]。纳入标准：(1)年龄≥18岁，性别不限；(2)临床及随访资料完整；(3)首次发病。排除标准：(1)合并有严重的心、肝、肾、肿瘤患者；(2)血小板减少性紫癜、血友病和其他凝血功能异常者；(3)出血性和混合性脑卒中；(4)精神疾病和情感交流障碍者；(5)不愿参加本调查者。该研究方案获本院伦理委员批准后实施，患者或法定代理人签署知情同意书。

1．2 治疗方法及分组情况 114例AIS患者经病史询问和体格检查，进行相关指标检测，参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[12]给予常规和对症治疗，针对患者具体情况，分别给予心肺功能支持、血压控制、调整血糖、抗脑水肿、营养支持及防治并发症等常规治疗，并按照0.9 mg/kg的剂量给予rt-PA进行静脉溶栓治疗，先将总量的10%于1 min内静推，再将其余的90%于1 h内静滴。采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[13]对患者早期神经功能改善情况进行评定，NIHSS是目前国际上用于评价缺血性脑卒中患者神经功能缺损的最常用量表之一，在国内的应用也非常广泛，被测对象的评分越高，表示其神经功能缺损越严重，根据溶栓治疗5 d后NIHSS评分较溶栓前的差值(ΔNIHSS)，将全部114例患者分为神经功能改善良好组(ΔNIHSS≥4分)和神经功能改善不良组(ΔNIHSS<4分)。

1．3 资料收集 通过自制专用调查表进行资料收集，包括患者的基础信息及可能影响AIS患者神经功能恢复的因素，主要包括以下三类：(1)基础信息：年龄、性别、体质量、身高、高血压史、糖尿病史、吸烟史和饮酒史等；(2)血液生化指标：血脂、血糖、纤维蛋白原(Fib)和D-二聚体等；(3)其他指标：收缩压、舒张压和NIHSS量表得分情况；(4)记录使用rt-PA治疗后预后不良的患者例数，治疗90 d后采用改良Rankin评分量表(Modified Rankin scale，MRS)[9]对患者症状和生活能力限制情况分别评定，0分为无症状，5分为严重残疾，卧床不起，需要持续的生活护理，6分为死亡，本研究定义预后不良包括死亡和MRS>2者，MRS≤2为预后良好者。

2 结果

2．1 早期神经功能改善情况 根据溶栓治疗5 d后NIHSS评分较溶栓前的差值(ΔNIHSS)，114例患者分为神经功能改善良好组(ΔNIHSS≥4分)89例和神经功能改善不良组(ΔNIHSS<4分) 25例。

2．2 早期神经功能改善良好组和不良组资料比较 经过比较发现，2组的性别构成、高血压患病率、高脂血症患病率、冠心病患病率、吸烟率、饮酒率、体质指数、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、收缩压和舒张压水平无统计学差异(P>0.05)，而糖尿病患病率、年龄、入院时NIHSS得分、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、纤维蛋白原(Fib)和D-二聚体水平的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．3 影响早期神经功能改善的Logistic回归分析 以早期神经功能改善情况为二分类因变量，以糖尿病患病率、年龄、入院时NIHSS得分、FPG、HbA1c、Fib和D-二聚体水平为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄较大、入院NIHSS评分较高和D-二聚体水平高是神经功能改善的危险因素(P<0.05)。见表2。

2．4 D-二聚体水平与治疗90 d后预后不良的关系114例患者中，发生预后不良的患者为15例、未发生预后不良者为99例，预后不良的发生率为13.16%，经过比较，未发生预后不良者的D-二聚体显著低于预后不良者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 神经功能改善良好组和不良组临床资料比较

表2 影响早期神经功能改善的Logistic回归分析

表3 D-二聚体水平与预后不良的关系

注：与未发生预后不良者比较，t=-3.927，aP<0.001

3 讨论

一直以来，AIS的救治是临床工作的一个棘手问题，且易引起医疗纠纷，避免或减轻患者神经功能恶化显得尤为关键[14-15]，本研究结果显示，溶栓治疗5 d后，89例患者被归为神经功能改善良好组，25例患者被归为神经功能改善不良组，目前针对AIS的治疗方法中，使用溶栓、抗凝、抗血小板药物仍然是重要选择，部分患者应用rt-PA效果欠佳，有关rt-PA治疗后的AIS患者神经功能改善及预后的影响因素是国内外研究的一个热点，AIS的进展是受多种因素共同作用的一个复杂生理病理学变化过程，不同的研究显示影响AIS进展的因素不同，但到目前为止，国内外对能够导致AIS进展的影响因素的研究仍未达成共识[16-18]。本研究显示，神经功能改善良好组和神经功能改善不良组之间的性别构成、高血压患病率、高脂血症患病率、冠心病患病率、吸烟率、饮酒率、体重指数、TC、TG、LDL-C、HDL-C、收缩压和舒张压水平差异无统计学意义(P>0.05)，而糖尿病患病率、年龄、入院时NIHSS得分、FPG、HbA1c、Fib和D-二聚体水平的差异有统计学意义(P<0.05)，进一步的多因素Logistic回归分析结果显示年龄较大、入院NIHSS评分较高和D-二聚体水平高是神经功能改善的危险因素(P<0.05)，且未发生预后不良者的D-二聚体显著低于预后不良者，差异有统计学意义(P<0.05)。

年龄较大的患者溶栓治疗的效果差，推测可能是由于随着年龄的增加，老年患者的生理机能进一步下降，基础疾病增加，身体耐受性差，影响到溶栓治疗的效果[19-21]。NIHSS得分主要用于评价患者的神经功能缺损程度，发病时NIHSS得分越高可能提示患者的梗死面积越大或梗死部位侧支代偿功能越差，溶栓效果越不理想，国外有高水平的流行病学研究结果表明NIHSS得分在溶栓后出血性风险中具有重要预测意义，是导致患者预后不良的独立危险因素[22-26]。赵明艳等[27]的研究也表明，入院NIHSS评分较高是老年急性缺血性脑卒中患者早期神经功能恶化的危险因素，与本研究结果类似。作为纤溶酶水解交联纤维蛋白的特异降解产物，D-二聚体在一定程度上反映了活体内纤维蛋白的溶解活性[28]，血浆中的D-二聚体水平的异常升高提示机体内可能有血栓形成及溶解过程的发生[29-34]。有报道认为，D-二聚体与AIS存在密切关系，血清D-二聚体水平可作为鉴别患者是否发生AIS及严重程度的重要参考指标[35-36]。付胜奇等[37]研究表明，急性缺血性脑卒中组血清D-二聚体含量明显高于健康对照组，并且按疾病的严重程度，重度急性脑梗死组血清D-二聚体含量明显高于轻、中度脑梗死组。这些结果提示血清D-二聚体水平可能可以作为预测AIS患者预后的一个重要参考指标[38-44]。

本研究表明，年龄较大、入院NIHSS评分较高和D-二聚体水平高是AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后神经功能改善的危险因素，血清D-二聚体水平可能可以作为预测AIS患者预后的一个重要参考指标。本研究尚存以下不足：(1)由于是以一所医院为基础的单中心研究，样本数量有限，代表性不足，结果在外推时应相当谨慎；(2)仅检测了一个时间点的血清D-二聚体水平，缺乏连续性动态观察的分析；(3)AIS疾病的进展机制非常复杂，其他未纳入比较的因素可能对结果产生影响，有待将来进行多中心随机对照试验进一步验证。