郑伟城 李淑恩 林显仙 吴志东

广东东莞市人民医院神经内科，广东 东莞 523000

据统计，13%～78%的重症脑血管病(severe cerebrovascular disease，SCD)患者存在营养不良的风险，主要原因是SCD患者因炎症反应及能量消耗，导致持续的蛋白分解代谢。免疫系统及受损器官修复是能量消耗的主要方面，而能量和蛋白的摄入却因无法进食而远远不足，最终的结局就是营养不良显著增加了SCD患者预后不良的风险[1-5]。

早期对SCD患者进行营养风险筛查有助于发现存在营养不良风险患者，制定营养支持方案，指导营养支持执行过程，最终达到改善SCD患者临床结局的目的，包括降低病死率、住院时间(length of stay，LOS)及住院费用，具有重要临床意义及社会经济效益[6-8]。国内潘双杰等尝试将炎症指标、血糖、血脂等常见实验室指标及NIHSS评分量表构建临床预测模型，对首发缺血性卒中患者的短期预后进行评估，结果显示该模型有较好的预后预测价值。然而该预测模型研究人群仅限于首发脑梗死患者，未能推广至SCD患者，且未将营养风险纳入分析[9]。

欧洲营养风险筛查(Nutrition Risk Screening-2002，NRS-2002)由丹麦肠外肠内营养协会于2003年推荐，迄今已成为临床上应用最广泛的预测住院患者临床结局的营养筛查量表之一[10-13]。本研究旨在评估NRS-2002对存在营养不良风险的SCD患者临床结局的预测能力，包括全因病死率、LOS及住院费用。

1 对象与方法

1．1 研究对象 连续性登记2017-07-01-2018-06-30东莞市人民医院神经重症监护病房收治的SCD患者。纳入标准：(1)符合《中国重症脑血管病》[14]中“重症脑血管病”诊断标准：MRI/CT证实、与临床表现符合的导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病，包括大面积脑梗死、幕上血肿大小>30 mL的脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血及脑静脉血栓形成；(2)首次或多次发病，本次发病时间≤3 d；(3)年龄≥18岁；(4)同意进入本临床研究。排除标准：(1)入院3 d内死亡；(2)合并恶性肿瘤、恶液质状态患者；(3)拒绝进入本临床研究患者。本研究通过东莞市人民医院伦理委员会审核(2017伦审029号)并获得清醒患者知情同意，如患者有意识障碍或无法签署知情同意则由其授权直系亲属或监管人签署知情同意书。临床试验注册号：ChiCTR-ORh-17011786。

1．2 资料收集 通过住院电子病例系统采集以下资料：人口学基线资料(性别、年龄)、既往病史(发病前营养及进食状态、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死/出血、认知功能障碍、心房纤颤、心功能不全、血液透析、胃肠道疾病、饮酒史、吸烟史)；入院时指标，包括卒中类型、体重指数(body mass index，BMI)、血清白蛋白、白细胞绝对值、血红蛋白、淋巴细胞计数、C反应蛋白、洼田饮水试验(1～2级为无吞咽困难，3～5级为有吞咽困难)、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)、NRS-2002(按<3分、3～4分、5～7分划分为低、中、高风险3组)；出院时住院时间(LOS)、住院总费用；发病后6个月全因病死率。其中BMI所需要的身高、体质量如患者配合可入院时穿戴轻薄衣服、光脚测量，如因病情无法允许测量时由家属提供最近身高、体质量。随访资料由专人致电、邮件或诊间随访。

2 结果

共221例患者符合纳入标准，最后186例被纳入研究，其他未纳入研究的原因包括：出院后因联系方式改变而失访(11例)，3 d内因病情好转转出神经重症监护病房或快速恶化死亡(9例)，病人或家属拒绝参与研究(8例)，数据缺失超过10%(7例)。见图1。186例患者年龄(67.9±5.7)岁，男101例(54.3%)，女85例(45.7%)。营养风险根据NRS-2002按<3分、3～4分、5～7分划分为低(27例，14.5%)、中等(42例，22.6%)及高(117例，62.9%)风险3组，其临床基线资料比较见表1。通过组间比较发现，营养不良高风险患者更多为高龄、患糖尿病、酗酒、独居、低BMI、严重卒中。

表2提示发病后6个月低营养不良风险患者病死率为7.4%，中等营养不良风险患者病死率为16.7%，而高营养不良风险患者则高达38.5%。经统计学分析，各组间全因病死率比较差异有统计学意义(未校正，P=0.005)，营养不良风险等级越高，病死率越高，中等营养不良风险组病死率为低营养不良风险组的3.14倍，高营养不良风险组病死率为低营养不良风险组的6.59倍。营养不良风险级别的LOS分布差异有统计学意义(P=0.027)，按级别由低至高逐渐增加。营养不良风险类别的住院费用逐渐增加，差异有统计学意义(P=0.008)。见表2。不同营养风险等级患者发病6个月后的生存曲线见图2。经校正混杂因素(年龄、并发症、病情严重程度、生活状态)后差异仍有统计学意义(P=0.021)。见表3。

表1 不同营养风险组患者临床资料比较

表2 不同营养风险组患者全因病死率、住院时间及住院费用对比

注：HR：harm ratio；95%CI：95%可信区间

表3 多变量COX比例风险模型评估发病6个月死亡预测因素

注：HR：harm ratio；95%CI：95%可信区间

营养不良与LOS风险和住院费用之间的关联在调整潜在的混杂因素后差异仍有统计学意义(P=0.006，0.014)，其他显著相关因素包括存在吞咽功能障碍、合并2型糖尿病，卒中严重程度，酗酒及独居状态(P=0.031，0.037，0.024，0.049，0.048)。见表4。

3 讨论

研究表明，NRS-2002可以用来预测SCD患者不良结局的风险。营养不良风险与结局之间的关系具有统计学意义，营养不良风险越高，死亡风险越高，LOS时间越长，住院费用越高。这些结果与国内外研究基本一致。2006年STRATTON等[15]使用营养通用筛查量表(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)筛查了150位老年患者，结果表明18例营养不良高风险与病死率和LOS加倍有关。而新加坡LIM等[16]则在2012年利用主观全面评估法(Subjective Global Assessment，SGA)对818例住院患者进行分析，发现其中21例营养不良患者住院时间延长，1 a随访时死亡风险增加4倍。2016国内ZHENG等在《“营养日”中国住院患者营养状况》项目中对国内3家医院、9个科室中共842例住院患者进行了横断面问卷调查，按BMI≤18.5 kg/m2作为营养不良标准，29.3%的住院患者被认为营养不良，与非营养不良组相比，在发病30 d的随访中营养不良组患者住院时间明显延长[17]。

表4 其他与住院时间、住院费用相关预测因素

图1 病例入选流程图Figure 1 Case selection flowchart

图2 不同营养风险级别患者发病后6个月的生存曲线Figure 2 Survival curves of patients at different nutritional risk levels 6 months after onset

本研究显示，SCD营养不良高风险患者的临床特征包括高龄、患糖尿病、酗酒、独居、低BMI、严重卒中，与相关研究结论基本一致[8，18-23]。其中吞咽功能障碍、合并糖尿病、酗酒及独居即提示了营养不良高危风险患者患病前的营养状况与发病后患营养不良高风险相关，而卒中严重程度则体现了疾病对营养状态的影响[24-36]，这也是NRS-2002优于其他营养筛查量表之处。与微型营养评估量表(Mini-Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF)、MUST相比，NRS-2002考虑了入院前摄食情况、病情严重性及疾病对营养状态的影响，因此更适用于SCD患者[37-38]。SCD患者与普通危重症患者相比，具有以下特殊性：(1)常伴意识障碍、吞咽功能障碍及运动障碍：这是中枢神经受累的常见症状，也是导致或者加重SCD患者营养不良的最主要原因之一，尤其对于高龄患者。SCD患者中约60%出现吞咽功能障碍，而患者出现吞咽功能障碍后常常因担心进食后引起呛咳甚至窒息，导致偏食及进食减少，从而增加营养不良风险[39-40]；(2)高龄：高龄患者本身即存在长期、慢性营养不良风险，营养储备能力低，一旦出现SCD时其营养状态可能急剧恶化。即使原发病得到控制后高龄患者恢复速度也低于低龄患者[17，41-42]；(3)可能存在内分泌功能障碍、应激性胃肠道功能障碍，导致营养支持效果欠佳[43-45]；(4)常伴糖尿病、高脂血症、感染、癫痫持续状态、谵妄状态、肌阵挛或强直、神经性厌食症等并发症，导致高代谢及高营养需求[46-49]；(5)可能存在神经修复的特殊营养素需求不足[50-53]。以上因素导致了SCD患者与普通危重症患者相比，发生营养不良以及不良临床结局的风险大为增加[39，54]。而这对评估方法的全面性、准确性提出了更高的要求。作为营养状态筛查工具，NRS-2002除了具有较好的效度、信度之外，同时也具有良好的临床可操作性，便于非营养专业的临床医师通过简单的培训后即可进行快速床旁操作[55]。

研究局限性：首先，本研究为单中心前瞻、观察性研究，研究对象仅能代表本中心所收治的SCD患者的实际情况，研究结论的外推性受到一定的限制。根据2018最新发布的中国营养日调查报告表明，中国医院普遍对营养不良存在认识不足，包括对营养不良本身的认识不足以及对规范的、国际公认的营养评估量表认识不足[56]。本中心为本地区最大的地级市三甲公立医院，因此，在国内占大多数的市级医院这一层面，本研究结论具有一定的参考价值及推广意义；其次，本研究中的住院时间及住院费用均为首次入院的住院时间及费用，未考虑部分患者在半年内反复多次在本院或其它医院住院的时间及费用，因此可能存在一定的偏倚，这主要受到目前国内客观情况限制，患者未能如欧美国家般拥有终身不变的唯一就诊登记号，从而导致这部分数据无法准确采集；最后，受限于单中心研究，本研究的样本量不大，且仅限于SCD患者，结论未能外推至其它病种，因此需要今后大样本、多中心研究进一步探索住院患者营养状况与临床结局的关系。