罗国庆 周晶晶 李关杰

[摘要]目的 觀察超声引导下移动微波消融技术在甲状腺良性结节中的临床效果。方法 选取我院2016年7月～2017年8月收治的143例甲状腺结节患者作为研究对象，按照治疗方法的不同分为微波消融组（50例）及传统开放手术组（93例）。微波消融组采用超声引导下移动微波消融技术，传统开放手术组使用甲状腺次全切除术进行治疗，对比两组的手术时长、出血量、住院时间、住院费用、并发症发生情况及手术前后促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）水平。消融后分别于1、3、6、12个月随访结节的体积，并在术后1个月复查甲状腺功能。结果 微波消融组的手术时间、住院时间短于传统手术组，出血量少于传统手术组，住院费用高于传统开放手术组，差异均有统计学意义（P<0.01）。两组均未发生声音嘶哑、甲状旁腺损伤等并发症；微波消融组的并发症总发生率低于传统开放手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前的TSH、FT3、FT4水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后1个月的FT3、TSH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。微波消融组术后的FT4水平高于术前，低于传统开放手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。微波消融术后1个月的包块体积与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；自术后3个月开始，包块体积缩小明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 超声引导下移动微波消融技术治疗甲状腺良性结节的手术时间短，术中出血少，住院时间短，并发症发生率低，手术效果良好，为本地区微创治疗甲状腺疾病提供了新的选择与途径。

[关键词]超声引导；微波消融；甲状腺；结节

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（b）-0012-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound-guided moving microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules. Methods A total of 143 patients with thyroid nodules from July 2016 to August 2017 treated in our hospital were selected as research objects， and they were divided into the microwave ablation group （50 cases） and the traditional open surgery group （93 cases） according to different treatment methods. Ultrasound-guided moving microwave ablation was used in the microwave ablation group， while subtotal thyroidectomy was used in the traditional open surgery group. The operation time， bleeding volume， hospitalization time， hospitalization expenses， complications and the levels of thyroid stimulating hormone （TSH）， free triiodothyronine （FT3）， free tetraiodothyronine （FT4） before and after surgery were compared between the two groups. The volume of nodules was followed up at 1， 3， 6 and 12 months after ablation， and thyroid function was reexamined one month after ablation. Results The operation time and hospitalization time of the microwave ablation group were shorter than those of the traditional open surgery group， the amount of bleeding of the microwave ablation group was less than that of the traditional open surgery group， and the hospitalization cost of the microwave ablation group was higher than that of traditional open surgery group， with statistically significant differences （P<0.01）. There were no complications such as hoarseness and parathyroid injury in both groups. The total incidence rate of complications in the microwave ablation group was lower than that in the traditional open surgery group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant difference in the levels of TSH， FT3 and FT4 between the two groups before operation （P>0.05）. There were no significant differences in the levels of FT3 and TSH between the two groups one month after operation （P>0.05）. The level of FT4 in the microwave ablation group was higher than that before operation， and which was lower than that in the traditional open surgery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the goiter volume between preoperative and one month after microwave ablation （P>0.05）. Since 3 months after operation， the goiter volume had decreased significantly， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided moving microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules has the advantages of short operation time， less bleeding during operation， short hospital stay， low incidence rate of complications and good surgical effect， which provides a new choice and approach for minimally invasive treatment of thyroid diseases in this area.

[Key words] Ultrasound-guided； Microwave ablation； Thyroid； Nodule

甲状腺结节是临床十分普遍的一种疾病，触诊可发现3%～7%的结节，使用超声可发现50%的甲状腺结节[1]。最近的流行病学调查显示，年龄>40岁的居民，患有甲状腺结节的比例达46.6%[2]。对于需要治疗的甲状腺结节，外科手术切除是常规治疗方法，但是手术存在创伤较大、影响美观、损伤正常腺体引起甲状腺功能减退等弊端，且存在喉返神经损伤的可能。同时，当甲状腺结节复发时，若再次手术，患者身体和心理均难以接受[3-4]；而所谓的颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术并非一种微创手术，反而因手术时间长、剥离面大、术后疼痛强被认为是一种创伤较大的手术[5]。甲状腺素（T4）抑制治疗虽然可抑制甲状腺结节生长，但存在引起医源性甲状腺功能亢进的风险，目前存在较大争议[6]。放射性131I适合治疗高功能性的甲状腺结节，但因存在放射性损伤的不良反应，不推荐作为一线治疗方法[7]。

与以上治疗方法比较，超声引导下微创治疗定位准确，针对性更高，无需全身麻醉，对患者创伤小，疗效也比较可靠。目前，微波消融技术日臻成熟，已被广泛用于各器官实体性肿瘤的治疗，但在治疗甲状腺结节方面的研究尚少，其原因可能与甲状腺腺体较小、毗邻结构复杂、并发症严重等因素有关[8]。本研究选取我院收治的143例甲状腺结节患者作为研究对象，旨在探讨在粤北地区开展并推行超声引导下移动微波消融技术治疗甲状腺良性实性结节的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年7月～2017年8月收治的143例甲状腺结节患者作为研究对象，按照治疗方法的不同分为微波消融组（50例）及传统开放手术组（93例）。纳入标准：①为单发结节，结节大小<4 cm，穿刺活检为良性病变；②彩超检查评价结节以实性为主，其实性成分≥80%；③无颈部手术史及照射史，无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难；④患者知情同意，配合随访。排除标准：①有凝血功能异常；②甲状腺功能亢进；③伴有严重心、肺、肝、肾及血液系统等基础疾病者；④依从性差，不配合随访。微波消融组中，男5例，女45例；平均年龄（39.7±11.3）岁；结节穿刺病理提示为良性病变。传统开放手术组中，男23例，女70例；平均年龄（45.7±6.2）岁；病理提示结节性甲状腺肿74例，腺瘤19例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

微波消融组采用超声引导下移动微波消融技术，使用的微波治疗仪购自南京亿高微波系统工程有限公司，型号为ECO-100A1。超声仪购自美国GE医疗生命科学公司，型号为GE LOGIQ V2便携式彩超。患者取仰卧位，充分暴露颈前部，常规消毒铺，2%利多卡因（湖北天圣药业有限公司，批号：20180448）+0.1%肾上腺素[远大医药（中国）有限公司，批号：20180609]+生理盐水（湖北天药药业股份有限公司，批号：31805192）按照1∶2稀释后对穿刺路径局部麻醉。在毗邻颈部血管、气管、食管、喉返神经等重要脏器的结节周围用利多卡因肾上腺素生理盐水混合液注射，使之中间产生液体隔离带，保护重要解剖部位。将消融针穿刺进入结节，启动消融系统，采用多点连续移动消融方法进行局部消融。按照由深至浅、由远而近、先上极后下极的顺序进行消融，直至整个结节区域被覆盖，功率30～60 W。按照上述顺序逐个层面消融，直至整个结节完全被微气泡的强回声覆盖，消融结束。传统开放手术组使用甲状腺次全切除术进行治疗。

1.3 观察指标

比较两组的手术时长、出血量、住院时间、住院费用、并发症（伤口疼痛、咽部不适、声音嘶哑、甲状旁腺损伤）发生情况及手术前后促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）水平。消融后分别于1、3、6、12个月随访结节的体积，并在术后1个月复查甲状腺功能。结节的体积采用椭球体积公式计算，V=πabc/6，a、b、c分别表示超声测量的最大直径、相应横径及垂直径。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者采用非参数检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术指标的比较

微波消融组的手术时间、住院时间短于传统开放手术组，出血量少于传统手术组，住院费用高于传统开放手术组，差异均有统计学意义（P<0.01）（表1）。

2.2两组患者并发症总发生率的比较

微波消融组的并发症总发生率低于传统手术组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者手术前后TSH、FT3、FT4水平的比較

两组患者术前的TSH、FT3、FT4水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后1个月的FT3、TSH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。微波消融组术后1个月的FT4水平高于术前，低于传统开放手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4微波消融手术前后甲状腺结节的变化

微波消融术前的甲状腺结节体积为（12 608.36±8016.82）mm2，术后1个月的甲状腺结节体积为（5547.86±2556.79）mm2，术后3个月的甲状腺结节体积为（3724.46±1679.24）mm2，术后6个月的甲状腺结节体积为（1002.92±396.25）mm2，术后12个月的甲状腺结节体积为（189.45±44.93）mm2。术后1个月的甲状腺结节体积与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。自术后3个月开始，包块体积缩小明显，差异有统计学意义（P<0.05）。至术后12个月，包块体积自（12 608.36±8016.82）mm2缩小至（189.45±44.93）mm2，各径线均缩小至10 mm以内，已不影响外观。

3討论

手术切除虽是治疗甲状腺结节的主要方法，但随着人们对形体美要求的提高，微创治疗受到越来越多人的重视，尤其是女性患者。常用的微创治疗方法包括腔镜下切除、无水乙醇硬化治疗、激光消融、射频消融、微波消融等[9]。目前，微波消融技术日臻成熟，已被广泛用于各器官实体性肿瘤的治疗，但在治疗甲状腺结节方面的研究尚少，其原因可能与甲状腺腺体较小、毗邻结构复杂、并发症严重等因素有关[8-10]。

本研究结果显示，对比传统手术组，微波消融手术时间短、术中出血少、住院时间短，但费用明显增加。仔细探究费用增加的原因主要在于微波消融针的支出，因此在这一方面，需在患者知情的情况下根据患者的意愿把握手术适应证。

本研究中，微波消融组与传统开放手术组均未发生喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症，究其原因，得益于现有手术器械的进步及术者经验、技能的提高。此外，并发症本为手术不可避免的客观因素[11-12]，本研究中未出现严重的并发症还可能与所纳入病例数有关。对于本研究中的传统手术患者，术中出血量为（7.8±5.3）ml，视野可以基本保持无血化，解剖清晰，从而大大降低神经损伤的可能。在微波消融组，为了避免喉返神经的热损伤，笔者使用注射隔离带以及消融针上挑包块的方法，效果也得到印证。但在注射隔离带时，在研究开展的初期患者曾出现过短暂的声音嘶哑，麻醉药物代谢吸收后症状消失，考虑为麻醉药物所致喉返神经麻痹。因此，靠近神经所在区域时注射隔离带应使用不含麻醉药物的液体，尤其在进行双叶甲状腺消融的时候，但术后咽部不适、伤口疼痛方面微波消融组的发生率明显低于传统开放手术组。在手术对甲状腺功能的影响方面，本研究的患者均未发现甲状腺功能低下的情况，但在传统开放手术组，FT4无论组内抑或组间，术后均升高，差异有统计学意义（P<0.05），但数值基本在正常范围且患者无临床症状，提示无论采用微波消融抑或传统开放手术均是安全的，选择微波消融的患者可获得更好的就医体验。

在随后的随访观察中，微波消融术后包块的缩小情况是重点监测的内容。本研究结果显示，自术后3个月开始，包块缩小明显，差异有统计学意义。至术后12个月，包块体积从（12 608.36±8016.82）mm2缩小至（189.45±44.93）mm2，各径线均缩小至10 mm以内，手术效果理想，与相关文献报道一致[13-15]，但均无完全结节消失的病例。对于结节未完全消失，课题组进行了总结，考虑所入组者均为良性结节，且结节各径线均缩小至10 mm以内，对患者已不构成影响。分析可能存在的原因为未完全消融，消融时间过长导致结节部分碳化从而无法吸收。针对未完全消融的情况，今后在临床实际工作中引入超声造影等技术以协助判断即时的消融效果，另外扩大消融范围至结节外。针对碳化的情况，需总结操作者个人所擅长与习惯的消融功率及时间。总体而言，手术效果理想。

综上所述，粤北地区尚无消融治疗甲状腺结节的报道，我科率先在此地区开展该项技术的研究，结果提示使用微波消融治疗手术时间短、术中出血少、住院时间短，手术效果良好，这为本地区微创治疗甲状腺疾病提供了新的选择与途径。

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（收稿日期：2018-09-17 本文編辑：祁海文）