朱洪斌

恶性胸腔积液是一种全球常见的临床综合征，美国每年大约15万人被报道，欧洲超过10万人[1]，严重威胁人类生命健康，增加医疗负担[2]。恶性肿瘤并发恶性胸腔积液主要来源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌等，其中肺癌约占33%。病人确诊恶性胸腔积液预示着更低的生活质量和更差的预后[3]。近年来，恶性胸腔积液发病机制的研究取得了进展，但是临床依然缺乏有效地检测和治疗手段[4]。合适的胸液肿瘤标志物对于恶性胸腔积液的早期诊断临床意义重大。

D-二聚体是特异性交联纤维蛋白的降解产物，异常表达提示体内凝血和纤溶系统激活，临床广泛用于诊断和评估栓塞形成[5-6]。最新的研究显示肿瘤进程中存在体内凝血异常[7]，D-二聚体高表达在卵巢癌、胃癌、肺癌[8-10]，并且可以作为鼻咽癌和胃癌[11-12]的预后指标。我们推测D-二聚体在恶性胸腔积液中可能存在异常表达，可以作为恶性胸腔积检测指标。本研究通过检测恶性和良性胸腔积液病人血浆和胸液D-二聚体表达，探讨其在恶性胸腔积液诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016 年1 月至2018 年7月安徽医科大学附属巢湖医院64例胸腔积液病人，所有病人资料完整。恶性胸腔积液入组标准：(1)经内科胸腔镜或支气管镜、肺穿刺活检检出肿瘤组织；(2)胸腔积液脱落细胞学检出肿瘤细胞；(3)细胞或组织学阴性的病人诊断，需由2～3名呼吸内科专科医师(至少1 名高级职称) 结合病人临床资料讨论后确定。良性胸腔积液入组标准：(1)病人临床诊断明确，排除恶性疾病且胸液细胞学阴性。(2)结核性胸膜炎：①痰或胸液中检出抗酸杆菌；②胸膜组织活检检出抗酸杆菌或病理提示结核性肉芽肿；③病人存在结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸部影像学显示结核活动病灶，抗结核治疗有效[13]。本研究按照入组标准共得到64例。恶性胸腔积液组31例，其中男18例，女13例，年龄范围为43～87岁，年龄(69.29±13.09)岁，腺癌16例，鳞癌6例，小细胞肺癌1例，淋巴瘤1例，病理未明确7例。良性胸腔积液组33例，其中男22例，女11例，年龄范围为48～90岁，年龄(69.03±11.76)岁，结核性胸膜炎26例，心功能不全3例，肾功能不全伴低蛋白血症2例，1例肺炎旁积液，1例外伤性胸腔积液。两组病人性别、年龄比较，差异无统计学意义(χ2=2.746,P=0.083;t=0.842,P=0.934)。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求,征得病人或其近亲属同意并签署知情同意书。

1.2 标本收集收集所有病人入院次日空腹静脉血10 mL及治疗前胸腔积液50 mL，按照检测要求分装送检安徽医科大学附属巢湖医院检验科室完善检查，包括：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、D-二聚体等。

1.3 标本检测采用免疫比浊法测定血浆和胸腔积液中D-二聚体的表达情况，严格按照说明书操作(STA-Liatest D-Di试剂盒)。血浆和胸腔积液中CEA 测定应用电化学发光法，严格按照说明书测定(Cobas CEA试剂盒)。

2 结果

2.1D-二聚体和CEA在胸胸腔积液和血浆表达情况本研究检测了两组病人胸液和血浆中D-二聚体和CEA表达情况。结果显示，恶性胸腔积液组胸液D-二聚体和CEA表达均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间血浆D-二聚体和CEA表达差异有统计学意义(P<0.05)。两组间胸液与血浆D-二聚体和CEA比值差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。Box-whisker图(图1)表示两组胸液D-二聚体表达差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 两组胸腔积液病人胸腔积液D-二聚体表达情况比较

2.2 胸液D-二聚体与CEA在恶性胸腔积液的相关性分析为探讨胸液中D-二聚体和CEA表达的关联。本研究用Pearson法检测两者相关性。图2结果显示，D-二聚体和CEA表达存在正相关性(r=0.452,P<0.001)，胸液D-二聚体作为肿瘤标志物诊断恶性胸腔积液具有一定临床价值。

2.3D-二聚体在恶性胸腔积液的诊断价值为明确D-二聚体在恶性胸腔积液的诊断价值。本研究以良性胸腔积液为对照组，用胸液D-二聚体和胸液与血浆D-二聚体比值分别绘制ROC曲线。图3A结果显示选择胸液D-二聚体为4.34 μg/mL为最佳cut-off值，ROC曲线下面积为0.791(P<0.05)，其灵敏度为88.1%，特异度为83.4%；取胸液与血浆D-二聚体比值为4.37，其灵敏度和特异度分别为86.4%和89.1%，ROC曲线下面积为0.897(P<0.05)。选择胸液与血浆D-二聚体比值联合胸液CEA联合检测，图3B结果显示ROC曲线下面积为0.911(P<0.05)，其灵敏度为83.7%，特异度为93.2%。提示联合检测对于恶性胸腔积液诊断有更高的临床价值。

图2 恶性胸腔积液D-二聚体与CEA表达相关性

表1 胸腔积液和血浆中D-二聚体和CEA表达情况

图3 恶性胸腔积液D-二聚体与CEA表达相关性:A为胸液D-二聚体和胸液与血浆D-二聚体比值诊断ROC曲线；B为胸液与血浆D-二聚体比值联合胸液CEA联合诊断ROC曲线

3 讨论

恶性胸腔积液发病机制复杂，涉及肿瘤细胞、宿主细胞、机体反应等多因素参与，其相互联系和作用尚未完全清楚。研究提示其主要发病机制包括：肿瘤细胞播散、癌周血管新生、血管渗透性增高、淋巴管堵塞、机体免疫反应、宿主细胞聚集活化、肿瘤驱动基因等[14]。涉及单核细胞趋化蛋白-1、血清骨桥素、血管内皮生长因子、白细胞介素-5[15-16]等多种基因参与恶性胸腔积液形成。

在肿瘤进程中，肿瘤细胞促使机体凝血功能异常，导致D-二聚体表达增高[17]。Han等[7]报道824例深静脉栓塞病人，随访5年其中14%的病人被确诊有癌症或者存在远处转移，该部分病人较无肿瘤病人血浆D-二聚体表达增高(>4 000 ng/mL)。荟萃分析1 437例卵巢癌病人。结果显示高水平D-二聚体预示疾病进展(SMD 0.611,95%CI: 0.373～0.849,P=0.442)和患深静脉栓塞风险增高(OR4.068,95%CI:2.423～6.829,P=0.629)[18]。本研究的结果显示恶性胸腔积液病人胸液和血浆D-二聚体分别为(0.81±0.23) μg/mL和(6.53±2.86) μg/mL，较良性胸腔积液表达异常增高(P<0.001)。Matveychuk等[19]通过酶联荧光测定103例胸腔积液病人胸腔积液D-二聚体，其中恶性胸腔积液27例，良性胸腔积液76例，结果显示恶性胸腔积液较良性胸腔积液中D-二聚体表达增高(P=0.000 1)，这与我们的研究一致。

本研究探讨胸液D-二聚体和胸液与血浆D-二聚体比值作为诊断恶性胸腔积液临床价值。选择胸液与血浆D-二聚体比值作为临床诊断依据，有更好的临床价值，其与胸液CEA联合检测，诊断恶性胸腔积液的特异度更高(93.2%)，有较好的临床价值。本研究因为观察时间较短，未能建立病人生存档案，所以D-二聚体能否作为恶性胸腔积液病人预后危险因素有待进一步研究。

综上所述，本研究发现D-二聚体在恶性胸腔积液和血浆中表达水平明显高于良性胸腔积液，ROC结果显示胸液与血浆D-二聚体比值联合CEA 检测可提高诊断的灵敏度及特异度。但本次临床研究纳入标本少，需进行更大样本的研究来探讨其在恶性胸腔积极的诊断价值。