廉建丽,李继玲,陈俊松

支气管哮喘是由炎症细胞(肥大细胞、T淋巴细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞等)和细胞组分等参与的气道慢性炎症性疾病，是学龄前儿童常见的慢性呼吸道疾病之一，具有跌宕迁延、反复发作等特点，严重影响儿童健康和生活质量，会给家庭和社会带来沉重负担[1-2]。根据世界卫生组织研究数据显示，许多国家和地区儿童哮喘发病形势不容乐观，其发病率呈逐年上升趋势，而根据中国儿科哮喘协作组研究报道显示，近10年期间我国儿童哮喘发病率累及增加超过60%，因此儿童哮喘防控已成为儿科医师关注的重点[3]。目前，儿童哮喘的临床诊断和评估标准主要根据临床症状和肺功能指标，而当病儿肺功能发生改变时，其气道炎症多已发生不可逆的病理性改变，因此，临床上急需能够早期提示哮喘病情严重程度和症状控制情况，且更为精确和敏感的客观指标来实时监测疾病进展情况[4]。小气道功能变化是儿童哮喘早期的临床表现之一，研究显示，在病儿相关检查提示部分肺功能指标正常或早期哮喘症状不明显时，仍然存在小气道慢性炎症，表现为小气道功能指标异常，这提示小气道功能变化与哮喘症状存在密切联系[5]。本研究通过探讨小气道功能指标在儿童哮喘病情严重程度评估及临床诊断中的临床价值，旨在为指导儿童哮喘防治提供新的线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年5月至2016年4月于郑州市第二人民医院呼吸科就诊的56例哮喘病儿为哮喘组，年龄范围6～14岁，其中6～8岁者25例，9～11者岁13例，12～14岁者18例，所有病儿入院时均处于哮喘急性发作期，均符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[6]的诊断标准，根据哮喘急性发作严重程度分为轻度(21例)、中度(20例)和重度(15例)三个亚组。纳入标准：符合上述诊断标准；入院时病儿处于急性发作期；病儿依从性好并配合完成各项肺功能检查；病儿经1个月持续性规范化抗哮喘治疗症状好转并处于哮喘慢性持续期；本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求,征得病人或其近亲属同意并签署知情同意书。排除标准：合并肺结核、气胸、肺炎、胸膜病变、先天性心脏病等心肺功能疾病；不能遵循医嘱用药导致治疗期间哮喘反复发作；病儿依从性差不能配合完成各项肺功能检测。同时选取同期、年龄相仿及性别相匹配的30例因其他原因引起喘息咳嗽的慢性炎症病儿(小儿支气管肺炎、过敏性哮喘等)和32例入院检查健康儿童分别作为非哮喘组和对照组，排除哮喘病史及家族史，无其他系统性疾病，哮喘组、非哮喘组和对照组儿童在性别构成、年龄、体质量指数(BMI)等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 各组儿童一般资料比较

1.2 研究方法检测仪器为Master Screen肺功能测定系统(德国Jaeger公司)，雾化液为万托林雾化溶液(葛兰素史克中国公司)，雾化泵为PARI压缩雾化器(德国百瑞公司)，测试前由专业人员对测试系统进行校准，包括环境参数、容量定标标准，记录被测儿童姓名、年龄、身高、体质量等基本信息，测试儿童根据规定指示进行坐直和站直，保持头部自然水平，夹上鼻夹，口唇含紧口器避免漏气，腰带及衣领口调节为适宜松紧，测试过程中根据病儿掌握基本情况并能按照规范动作进行测定，取3次测定平均值作为最终结果。

1.3 观察指标大气道肺功能指标：用力肺活量(FVC)、最大呼气流量(PEF)、第1秒用力呼气容积(FEV1)和FEV1/FVC比值。小气道肺功能指标：呼出25%肺活量时呼气流速(FEF25%)、呼出50%肺活量时呼气流速(FEF50%)、呼出75%肺活量时呼气流速(FEF75%)、最大中期呼气流速(MMEF)。

1.4 评价标准哮喘急性发作严重程度分级参考《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》，根据实测值与预计值之间比值将病儿哮喘急性发作严重程度分为正常、轻度、中度和重度四个等级。正常：PEF占正常预计值比值≥80%；轻度：60%≤PEF占正常预计值比值<80%；中度：40%≤PEF占正常预计值比值<60 %；重度：PEF占正常预计值比值<40 %。

2 结果

2.1 各组儿童肺功能指标实测值比较与对照组比较，非哮喘组和哮喘组病儿FVC、FEV1、PEF、FEF25%、FEF50%、FEF75%和MMEF等指标均显著降低(P<0.05)，且哮喘组病儿上述指标显著低于非哮喘组(P<0.05)，而三组病儿FEV1/FVC指标比较，差异无统计学意义(P=0.169)，见表2。

2.2 哮喘急性发作期不同程度病儿小气道功能指标实测值占预计值比值的比较哮喘急性发作期不同程度病儿用力呼出25%肺活量的呼气流量占预计值百分比(FEF25pred%)、用力呼出50%肺活量的呼气流量占预计值百分比(FEF50pred%)、用力呼出75%肺活量的呼气流量占预计值百分比(FEF75pred%)、最大呼气中期流量占预计值的百分比(MMEFpred%)等指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与轻度组比较，中度和重度病儿FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、MMEF%pred显著降低(P<0.05)，且重度病儿FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、MMEF%pred指标显著低于中度组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 哮喘急性发作期不同程度病儿小气道功能指标实测值占预计值百分比的比较

注：与轻度组比较，aP<0.05；与中度组比较，bP<0.05

2.3 哮喘急性发作期不同程度病儿小气道功能指标异常率比较FEF25%和FEF75%指标在不同严重程度哮喘病儿中异常率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，FEF50%和MMEF指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，其中FEF25%主要表现为轻度异常，而FEF75%主要表现为重度异常。见表4。

表4 哮喘急性发作期不同程度病儿小气道功能指标异常率比较/例(%)

注：与轻度异常比较，aP<0.05；与中度异常比较，bP<0.05

3 讨论

支气管哮喘是由于气道慢性炎症而引起个体出现的气道高反应，当机体受到各种刺激时导致机体嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞等炎症细胞释放大量炎性因子，引起平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性发生变化，导致气道管壁增厚、气道狭窄，出现可逆性气流受限[7-8]。肺功能检测对哮喘的诊断、鉴别、病情严重程度的评估、治疗效果判断及预后起着重要作用，也是临床诊断儿童哮喘的重要指标[9]。研究显示，支气管哮喘发病早期，哮喘病儿气道内炎症和临床症状表明不明显，根据病人临床症状往往不能全面反映气道炎症程度，如多数早期哮喘病儿临床上并无明显症状，但机体内已存在呼吸道炎症反应和气道阻塞[10]。而小气道是呼吸道疾病存在慢性炎症的部位，小气道炎症程度较重时，容易出现气道管壁增厚、管腔狭窄、气道外周阻力和气道高反应性增加，即使在哮喘症状得到缓解或无明显临床症状表现时，小气道功能指标也存在一定异常[11]。也有学者研究报道显示，吸烟者、大气污染环境中的受试者、早期肺气肿、早期尘肺、慢性阻塞性肺病病人均有可能出现小气道功能指标异常[12]。周妍卉、鲁军体[13]研究表明，哮喘病儿由于气道受阻，往往表现为FEV1和FVC指标降低。但也有学者研究发现，哮喘病儿急性发作期间FEV1测量值大多位于正常范围内，这说明FEV1指标不能够准确反映出疾病严重程度[14]。本研究通过检测哮喘病儿、非哮喘病儿和对照组儿童小气道功能指标，结果发现，与对照组比较，非哮喘组和哮喘组病儿在FVC、FEV1、PEF、FEF25%、FEF50%、FEF75%和MMEF等指标均显著降低(P<0.05)，且哮喘组病儿上述指标显著低于非哮喘组(P<0.05)，提示非哮喘病儿由于其他炎症影响能够降低病儿部分肺功能，而哮喘病儿肺功能指标降低更加明显，这可能与哮喘急性发作期时气道堵塞，呼气流量降低明显有关，而各组病儿FEV1/FVC指标差异无统计学意义(P>0.05)，这可能由于FVC、FEV1指标均降低，使得FEV1/FVC比值变化范围不明显或变化数值处于正常范围内，这也说明利用FEV1/FVC指标判断儿童哮喘气道阻塞可能存在一定弊端，利用小气道功能指标进行诊断可能具有一定临床意义，这与魏文凭等[15]研究结论相一致。

表2 各组儿童肺功能指标实测值比较

注：与对照组比较，aP<0.05；与非哮喘组比较，bP<0.05

小气道功能指标中MMEF是指用力呼气25%～75%肺活量时的平均流速，是判断气道阻塞的主要指标，其数值降低表明小气道阻塞，反映小气道病变具有较高的敏感性和准确性[16]。FEF25%、FEF50%、FEF75%分别反映呼气早期、中期和末期的流速指标。气道炎症是哮喘主要特征之一，在早期哮喘症状中，呼气中期流速指标在肺功能检测中被认为比FEV1更敏感[17]。杨哲等[18]研究显示，FEF25%、FEF50%及FEF75%在辅助FEV1诊断哮喘方面具有一定价值，能够提高哮喘诊断率。白艳君[19]在200例儿童哮喘肺功能指标FEV1和PEF与小气道的研究中发现，3～6岁年龄段病儿肺功能指标FEF25%与FEV1和PEF无明显相关性，其余哮喘病儿小气道指标FEF50%、FEF75%和MMEF与FEV1和PEF均存在明显正相关。本研究结果显示，随着哮喘急性发作期症状程度增加，其小气道功能指标FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred和MMEF%pred均表现出逐渐降低趋势，其中FEF75%pred、MMEF%pred指标较轻度和重度降低更加显著，说明哮喘病儿临床症状越严重，肺功能指标越低，总体呈现出一致性，这与陈泓伶等[20]研究结论相一致。同时对各小气道功能指标异常分析发现，不同严重程度哮喘病儿FEF25%和FEF75%指标异常率差异有统计学意义(P<0.05)，而FEF50%和MMEF指标差异无统计学意义(P>0.05)，其中FEF25%主要表现为轻度异常，而FEF75%主要表现为重度异常，提示哮喘病儿小气道指标异常可能与小气道持久性病理变化有关，在哮喘急性发作期间不同程度症状病儿均存在小气道功能受损，临床上检测小气道功能指标对哮喘早诊断、早治疗、治疗疗效判断及预后具有重要意义。

综上所述，小气道功能指标在儿童哮喘病情严重程度评估及临床诊断中可能具有一定临床意义，特别对于无明显临床症状或FVC/FEV1指标正常的早期哮喘儿童可能具有一定指导意义，临床上可以加强对此类病儿肺功能小气道指标检测，从而指导病儿抗哮喘治疗，改善病儿预后。