●吴素雄 俞林伟 熊晶晶

一、研究背景与问题

现阶段我国医疗卫生的现实是农村医疗用户纷纷到大型医院首诊[1]。为了打破这种无序就医的现状，逐渐形成基层首诊形态，医联体应运而生。医联体是指区域内或跨区域的多层级医疗机构之间以契约、集团或兼并形式横向或纵向整合医疗资源而组建的利益与责任共同体[2]。当前医疗资源碎片化严重，这是不利于诊疗行为与过程连续性的而需要整合的差异状态[3]。医联体以整合碎片化医疗资源、提高资源使用效率为起点。2017年1月23日发布的《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》要求组建医联体，整合城乡医疗卫生资源，提升下层医疗机构的卫生诊疗服务水平，满足农村居民的诊疗需求，逐渐形成基层首诊模式，使居民能就近获得高质、高效的医疗服务。

与国家的政策号召相应，当前浙江已经建成526个类型不同的高水平医联体，力图实现优质医疗资源下沉三个“全面”：三级医院全面参与医联体建设、医联体全面辐射县级医院、县级医疗资源全面辐射乡镇卫生院。2013年以来，浙江省努力推进医学人才与城市医院下沉，抬升县域医疗服务能力与群众满意度，并重点构建县、乡、村卫生一体化综合管理，着力打造城乡城市医院与县乡医院之间紧密性、规范性、共享性、效益性、持续性“五性合一”的合作办医关系，强化管理、人才、技术、信息、资产、文化等“六链传动”的关键纽带，推进“省（市）—县—乡”一体纵向的高水平医联体建设。

浙江的医联体实践强调建立“县级医院为龙头、中心镇为枢纽、一般乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）为基础”的县域医联体（218个）。在每个地级市选择1个县开展医联体的试点工作，医联体内统筹薪酬、资源配置及医保支付，实现协作分工、互通信息、双向转诊、同质服务、形成县-乡-村医疗卫生机构分工协作机制，完善县-乡-村三级联运整合的医疗卫生服务体系，并在城市“1+X”医联体建设上，以1家三级公立医院为核心，与几家城市二级医院、护理、康复医院、社区卫生服务中心相联合，构建城市“1+X”医联体158家。浙江大学医学院6家附属医院为龙头，联合衢州16家市县两级公立医院及相关乡镇卫生院（社区卫生服务中心），建设集“健康管理、治疗、预防、康复”等多功能的五个纵向紧密型医联体[4]。

总体来说，浙江省分级诊疗的目的是为了优化医疗资源配置，其中最主要的方面是通过改变传统的治理结构与治理体制实现优质医疗资源下沉，这个下沉不仅体现于医疗资源向城市社区下沉，更体现于向农村基层下沉。然而，医疗提供者的主动变革必须得到医疗用户的呼应，如果医疗用户不了解、不理解医联体建设，依然按传统认知无论大病小病都跑大医院，充实基层为目的的医联体建设就会逐渐流于形式。另外，虽然基层的医疗质量对于医疗用户的首诊偏好是决定性、主导性的，但这种决定性来自于医疗用户长期性的传统体验，已经形成了惯性。在当前情况下，如果医疗用户对于医联体不能形成正确的理解就会象过去一样缺乏基层就医的动力，就不能形成医联体发展的良性环境，医联体的作用也就难以得到充分发挥。所以，研究居民对医联体了解的程度与居民的首诊偏好关系有利于从居民服务需求角度来发现医联体功能完善的障碍性因素。

目前国内针对医联体模式下首诊偏好的研究大多是基于城市社区居民的分析，对农村居民的研究相对少。由于历史传统、文化程度、生物特性、信息集散以及地缘的原因，农村居民在实现基层首诊问题上占更大的权重，而且基层首诊影响了分级诊疗是否可以继续发展下去[5]。因此，研究医联体模式下农村居民的首诊偏好非常重要。本次调查基于浙江医联体实践，提出研究假设，再通过对浙江农村居民首诊偏好的问卷与实证调研，通过回归分析探索影响居民首诊意向的关键因素和医联体建设的居民认知和认可情况，力图验证居民首诊偏好与以实现分级诊疗为目与内容的医联体之间的逻辑关系，进而借助医联体模式下的农村居民的首诊偏好及形成偏好的原因的调查分析，为以后分级诊疗模式向农村延伸的实践及地域内医疗资源的分配与利用提供一定的概念支持。

二、前期研究与研究假设

国内外有大量关于医疗资源配置的研究，首先，从定义理解，Shortell[6]等认为，公共卫生组织垂直整合一个明显的目的是要通过医疗保险与提供者的一体化来提供医疗保健的无缝供给。而LloydJ[7]等则认为更重要的是从不同的角度或层面来看待医疗资源配置，特别是从家庭或个人用户以及保健提供者来评价整合会得出不同的结论。但从整体上看可以分为两条线索，一是社区居民的首诊偏好，二是形成居民首诊偏好的影响变量。围绕这两条线索，国外学者更多进行了社区居民就医行为的影响因素的研究。Talcott Parsons[8]提出社区居民有责任和义务自行就医，同时社会有责任和义务帮助社区居民恢复健康以维持社会公平、稳定、有序地发展。Booyoung等[9]以生态学模型、自我照顾理论和结构行动理论为导向分析和检验个人就医行为和健康保险制度之间的相互关系，在此基础上，Marisol Rodriguez[10]发现政府保险的人群去看通科医生的人数是看专科医生比例的2.8倍，而有私人保险的人群更多地去看专科医生，年龄、性别、健康状况、公立提供者特征都对社区居民的选择有明显的影响。Obinna[11]考察了选择利用不同卫生服务提供者方面的公平性。Jon B.Christianson[12]则发现病人更关注医疗卫生机构的便利性，交通成本是居民选择医院的重要影响因素。SisiraK Sarma[13]对价格、收入、距离因素对印度农村卫生服务需求的影响进行了研究，可供居民选择的医疗机构有自我医疗、公立医院、私立医院、私人医生等四种，结果发现收入和价格是影响卫生服务需求的显著因素，距离增加是明显的阻碍因素。

国内许多学者对患者的医疗选择行为的倾向性得出了更为明晰的数据。王亚东[14]认为选择社区卫生服务机构的主要原因是离家近、就医便利、服务态度好、患病较轻，而选择医院的原因是医院的医疗技术水平更高。于川[15]在调查中发现城市社区居民选择的就医场所基本上是市级以上的医疗机构，占比为65.7%，仅有4.8%的社区居民选择到社区卫生服务机构看病，有8.5%的居民选择私人诊所看病，社区居民选择医疗机构主要依据机构的诊疗水平和离家距离而定。潘志明[16]比较分析的结果表明，受教育程度较低、年龄较大、月收入较低的人在患病后更倾向于选择社区卫生服务机构就医；反之，则更有可能选择大型医院接受治疗。吴文琪等[17]发现影响社区居民首诊机构选择的影响因素按先后顺序排列为技术水平、收费水平、便利程度、环境态度；年轻人更容易受到医院环境态度的影响，老年人喜欢选择离家近的医疗机构；距离医院越远，首诊时越看重医疗水平；健康社区居民看重医疗水平，家属看重收费水平及便利程度。刘丽娜[18]对中等经济水平地区的研究结论是52.6%的农村居民选择到卫生室就医，17.3%的农村居民选择到县医院就医，而乡镇卫生院占15.1%，三者共计85.0%，影响居民选择首诊机构的主要因素是距离近（64.5%）和价格低（68.7%），消费结构和健康状况是居民选择不同首诊机构的主要影响因素。张丽[19]发现近50%的农民工到县级以上医院就医。

由前述的研究可见，居民的首诊偏好的影响变量主要是技术水平、首诊费用、便利程度以及医疗环境，在国外，医疗市场化程度高的情况下，保险市场的影响非常重要。另一方面，医疗用户的个人生物特征（内在因素）与社会及地理特征（外在因素）也非常重要，在这些特征中，年龄、个人收入水平、文化程度、个人经历是主要的影响变量，但这些变量在不同的时期，不同地域以及不同的经济文化区域呈现出不同的影响力。浙江是一个有别于全国其它省域的地区，特别是私营经济水平、人均收入以及城镇化、市场化程度高于其它省份，因而浙江医疗用户的就医偏好可能会形成自身的特点。另一方面，浙江城乡收入差距也低于其它省份，与此相应，浙江农村医疗条件、农村医疗用户的参保水平在政府的努力下也可能会有更大改善，浙江农村居民对于农村医疗条件的认知与信心也会有所提高与加强。因此，前期的类似研究结论只有对照意义，但可能并不适用于浙江地区。

基于上述的理解，本研究提出三个研究假设：（1）浙江农村居民的社区首诊偏好现状。社区首诊是体现医疗资源配置优化水平的一个重要指标。刘丽娜在收入中等地区的农村调查结论是52.6%农村居民到农村社区卫生室首诊。然而，浙江农村不一样，浙江农村居民的认知、经济及医保水平高于中西部，这意味着浙江农村居民更有能力到医疗条件更好的医疗机构首诊。因此，提出假设一：浙江农村医疗用户基层首诊水平低于中等收入省份的农村。（2）首诊偏好受多方面因素影响。前述的研究中，农村医疗用户的首诊偏好受多方面影响，浙江农村居民的首诊偏好也不例外。农村居民年龄越大，文化程度越高与收入状况及理性程度有较高的一致性，更易于理解国家政策的倾向性与医联体的优势，更可能接收基层首诊，同时，农村居民对于自身的健康状况越自信，就越会倾向一般小病没必要去大医院，由此得出假设二：当前浙江农村基层首诊程度与农村医疗用户的年龄、文化程度、收入水平及健康状况呈正相关。（3）医联体政策仍需要加强宣传。农村居民囿于传统、文化程度以及信息的可及性，对医联体政策以及分级医疗的好处理解需要有一个过程，这意味着假设三：农村医疗用户的认知与认可呈正相关，认知程度越大，认可程度也越大。这三个假设只是逻辑推理，需要下面的数理验证。

三、研究内容、方法、对象与信度

（一）研究方法与内容

本研究阐述浙江农村居民对医联体政策的认知和认可以及居民首诊意向的现实状况，并从社会人口学、经济、健康状况、医疗保险和保障政策和医疗服务体系等多因素切入，讨论研究农村社区居民首诊偏好存在的问题及其相关性，提出实现基层首诊的若干意见。具体内容如下：（1）农村居民对医联体的认知及认可程度，还包含农村居民对其中哪些部分较为关心以及对医联体的建议。（2）农村居民的首诊意向，其中包含两个部分，农村居民的基本信息，如性别、年龄、学历、职业、目前的月收入、医保状况以及健康状况等。此外，调查农村居民对医疗机构选择的态度，医疗水平、设备齐全度、服务态度、熟人关系等因素影响选择的程度。

本研究采用问卷调查的方式，并以访谈作为辅助，问卷调查通过文本问卷的形式。问卷的发放主要在浙江各区县市农村地区，采取随机抽样的方式进行，共发放2300份文本问卷，回收2300份问卷，经过统计，最终有效问卷为2050份。利用Excel对回收的问卷进行录入与回收，使用SPSS 软件问卷的各项指标进行统计分析。对比数据与图表，挖掘农村居民在医联体模式下的首诊偏好、影响因素和对医联体政策的认知和认可情况。正如图一的框架所示，本次问卷的内容包括形成首诊意向的内部因素与外部因素两个方面，再从两个方面展开进一步分析农村居民形成当前首诊偏好的原因。

图1 居民首诊偏好的影响因素的分析框架

根据上述调查的分析框架，可以分解出农村居民首诊偏好的影响因素及具体指标项目，如表1列举：

表1 乡镇居民首诊意向的影响因素及具体指标项目

（二）研究对象

本研究随机抽取浙江农村居民进行调查，对调查结果进行分析。被调查者基本情况见表2。

表2 调查对象基本情况

从表2可知，有效调查人数为2050人。本次被调查者的男女比例、文化程度较为均衡。年龄层次在41-65岁的达86.3%，比例居多，这也符合乡镇的年龄层次现状。职业层次居多的前三位分别是农民达到25.9%，自由个体户达到25.4%，学生达到17.1%。月收入水平在3000-5000元的达到46.3%，在3000元以下的达30.7%，这两个层次人次较多。

（三）信度分析

信度（Reliability）也称可靠性。信度是指测试数据的平稳性，它表示测量手段所获得资料的可靠性，亦即精确度。信度分析时，虽然有各种各样的信度系数，但最常使用的还是内部一致性系数。一般来说，Cronbacha系数越大，问卷的信度更大。a系数达0.90以上，表示信度好；在0.80以上，内部一致性较高；在0.70-0.80之间，表示内部信度一般 。

本次调查运用SPSS对问卷数据进行信度分析，计算总量表的信度系数，来评价量表的内部一致性。

表3 可靠性分析

由表3可见，量表的Cronbach ' s Alpha为0.779，处于一般可信区间的。因此，可以得出，问卷内部的一致性信度较好，可以进一步进行分析。

四、实证结果与分析

（一）首诊偏好

首诊偏好指居民的首诊意向。这里主要分析不同类型与性质的农村居民选择医联体中各层级医疗机构作为首诊机构的比例状况及其原因。

1.首诊偏好的当前分布。调查结果显示，有近34.63%的农村居民首诊意向是乡镇卫生院，而另外65.37%的农村居民不首选基层医疗机构，基层首诊还待完善。其中如图2所示，农村居民的首诊选择县级医院及以上医疗机构的有51.22%，选择乡镇卫生院的有34.63%，选择诊所、药店的有11.22%，选择民营医院的有0.98%，选择自我诊疗及其他的有1.95%，因此农村居民首诊意向中排名前三位是县级医院及以上医疗机构、乡镇卫生院、诊所和药店。

图2 农村居民的首诊意向分布

2.首诊偏好的影响变量。本调查研究用卡方检验方法将性别、年龄、文化程度、月收入、医保状况、自感健康状况、慢性病状况及接受医务人员主动服务状况等9个因素与首诊意向是否是乡镇卫生院的情况进行关联性分析。结果如表4所示：

表4 首诊意向的影响因素

从性别看，男性选择乡镇卫生院首诊的占比为34.5%，女性选择乡镇卫生院首诊的为34.7%，性别因素与首诊单位的选择上无统计学意义（χ2=0.00，P=0.965＞0.05）。所以性别因素与首诊单位的选择无关联性。此项研究结果与国外学者Pour reza[20]研究发现的年龄性别因素对居民寻求医疗机构有明显影响的结论不同。

从年龄层次看，15-40岁的农村居民选择乡镇卫生院首诊的占比为8.2%，41-65岁的农村居民选择乡镇卫生院首诊的占比为45.7%，66岁以上的农村居民选择乡镇卫生院首诊的占比为50%，年龄层次因素与诊疗单位的选择上有统计学意义（χ2=268.4，P=0.000＜0.05）。所以性别因素与首诊单位的选择有关联性。农村居民随着年龄层次的变大，人体的器官衰老，身体健康状况也会自然变差，生病的可能性变大，人们对医疗卫生的需求变多，而且老年人因为行动不便所以导致的乡镇卫生院首诊意向比较大[21]。

从文化程度看，文化程度在小学及以下的选择基层首诊的占比为56.1%，文化程度在初中的选择乡镇卫生院首诊的占比为34.8%，文化程度在高中或中专的选择乡镇卫生院首诊的占比为40.4%，文化程度在专科或本科及以上的选择乡镇卫生院首诊的占比为7.0%，文化程度因素与首诊单位的选择上有统计学意义（χ2=236.323，P=0.000＜0.05）。

从月收入看，3000元以下的农村居民首诊意向为乡镇卫生院的占比为36.5%，3000-5000元的为42.1%，5000元以上的为17.0%，月收入与首诊单位的选择上有统计学意义（χ2=248.25，P=0.000＜0.05）。所以，月收入与首诊机构意向有关联性。月收入水平更高的对医疗费用的承受力更大[22]，对医疗水平要求更高，选择乡镇卫生院的概率越小。

从医疗保险状况看，有医保的农村居民首诊意向为乡镇卫生院的占比为37.1%，无医保的为10.5%，医保状况与首诊单位的选择有统计学意义（χ2=53.76，P=0.00＜0.05）。所以医疗保险状况与首诊单位的选择有关联性。有参加医保的居民在基层医院的报销比例较高，所以，居民往往更意向基层医院首诊。

从自感健康状况看，自感不健康的选择乡镇卫生院的占比为50%，自感较不健康的为10.5%，自感基本健康的为21.2%，自感比较健康的为52.2%，自感很健康的为20.0%，健康状况与首诊单位的选择有统计学意义（χ2=256.975，P=0.000＜0.05）。自感健康状况更好的居民选择基层医院的概率越高，居民往往就近就医。

从慢性病状况看，有慢性病的选择乡镇卫生院的占比为18.8%，没有慢性病的为37.6%，慢性病状况与首诊单位的选择有统计学意义（χ2=42.260，P=0.00＜0.05）。没有慢性病的选择乡镇卫生院可能性更大，可能是由于乡镇卫生院的药品目录不完善。

从医务人员的主动服务看，接受过医务人员的主动服务的用户选择乡镇卫生院的占比为43.7%，没有获得主动服务的用户为25.5%，此项有统计学意义（χ2=74.977，P=0.00＜0.05）。接受过医务人员主动服务的居民选择基层医疗机构首诊的可能性更大。

3.农村居民不选择乡镇卫生院首诊的原因。如表4所示，农村居民首诊意向是乡镇卫生院的例数为71（男女数相加）人，占比为34.6%，不首选乡镇卫生院的例数为1340（男女数相加）人，比例为65.4%，如表5所示，首诊意向不是乡镇卫生院的居民的前三位因素是医疗水平有限，医疗设备不齐全和药品种类不全。

表5 首诊意向不是乡镇卫生院的原因分析

4.首诊医疗机构选择原因。如表6所示，农村居民首选医疗机构的原因主要是医疗水平高（17.9%），费用合理（15.3%），诊疗设备齐全（12.7%）

表6 首诊医疗机构选择原因分析

（二）农村居民对医联体的认可和认知程度

农村居民对医联体的认可和认知程度利用李克特量表量化分析，该量表由一组陈述组成，每一陈述有“非常了解/非常认可”、“了解/认可”、“一般”、“不了解/不认可”、“完全不了解/非常不认可”五种回答，分别记为5、4、3、2、1。如表7所示，农村居民对医联体的了解程度均值为2.22，农村居民对医联体的认可程度均值为2.88。了解的频率达37.5%，不了解的频率达62.4%，认可的频率达65.3%，不认可的频率达34.6%（详见表8、表9）。

表7 农村居民对医联体了解和认可程度

表8 农村居民对医联体的认知程度

表9 农村居民对医联体的认可程度

1.对医联体的认知和认可的对首诊意向的影响。如表10所示，完全不了解医联体的农村居民首诊意向是乡镇卫生院的比例占4.3%，不了解医联体的占37.8%，一般了解的占51.6%，了解的占40.0%，非常了解的占0.0%（没有非常了解的基数），了解程度与首诊单位的选择上有统计学意义（χ2=270.877，P=0.000＜0.05）。了解程度越高，选择基层医院的可能性更大。非常不认可的占0.0%，不认可的占14.1%，一般的占48.3%，认可的占40.4%，非常认可的占0.0%（没有非常认可的基数。）了解程度与首诊单位的选择上有统计学意义（χ2=210.92，P=0.000＜0.05）。认可程度越高，选择基层医院的可能性更大。男性选择乡镇卫生院首诊的占比为34.5%，女性选择乡镇卫生院首诊的为34.7%。

表10 认知和认可程度对首诊意向的影响

如图3-2所示，农村居民对医联体的认可和认知程度呈正相关关系（R2线性=0.281），农村居民对医联体的了解程度越大，认可程度就越大。

图3 认知和认可程度散点图分析

2.农村居民的关心项目。如表11所示，农村居民对医联体项目中的最关心的项目前三位是“乡镇卫生院看专家门诊”（22.3%），“乡镇卫生院诊疗水平提高”（20.3%）和“及时转诊到上级医院”（17.0%）。

表11 农村居民的关心项目

3.不认可医联体的原因 如图4所示，不认可医联体的原因中没有实际效果占62.30%、宣传不到位占19.67%和没有享受过政策占19.67%。

图4 不认可医联体的原因占比

五、研究结论与与政策启示

以上的研究可以总结为三个方面的结论：（1）浙江农村居民基层首诊意识不强 浙江农村居民基层首诊水平34.6%，远低于经济中等水平地域的52.6%，大部分农村居民不信任基层医院，更倾向跑到大型医院，使得卫生资源分布差距日益拉大，这种无序就医导致基层医疗机构的卫生服务的可及性和连续性障碍。（2）首诊偏好受多方面因素影响 农村居民首诊偏好受多种因素影响，其中内在因素，如年龄越大、文化程度和收入水平越高、健康状况越好的居民，选择基层医疗机构首诊的可能性更高。外在因素包含参保情况和医务人员服务情况，参保的居民和接受过主动服务的居民选择基层首诊的概率更高。农村医疗用户首诊主要影响因素是医疗水平、费用及设备配备。（3）医联体政策宣传力度需加大 前述的研究表明，农村居民对医联体认知与认可呈正相关，医联体的认知程度和认可程度越高，农村医疗用户选择基层首诊的概率就越大。个人虽然未能充分认识到、涉及到需求过程的复杂性，但这包含着决策的社会嵌入性，它可以推进或阻止服务获得[23]，因而要促进医联体建设就要提高农村居民的医联体认知，加大政策宣传。基于上述结论，提出如下对策：

（一）提高医疗保险报销比例，引导农村居民到基层就医

浙江农村医疗用户基层首诊比例低，很大的原因是由于传统的心理定势作用下，没有正确理解医联体下的基层诊疗与传统诊疗的差别，缺乏当前医联体下的基层诊疗体验，合理拉开基层医疗机构和大型医院的补偿比例，引导农村居民基层首诊[24]。增加医联体模式下的基层首诊体验，同时，基层医疗机构建立报销信息公开制度，提高医疗服务透明度，使患者掌握一定的信息，增加患者就医选择的信息量，引导农村医疗用户流向基层医疗机构[25]。

（二）增加基层医疗的财政补贴，加强医务人员服务主动性

农村居民不选择基层首诊的主要原因是没有完备的医疗设备，所以政府应增加基层医疗的财政投入，增加医院的购买力，完善基层医院的医疗设备。同时，基层医疗机构的医务人员应该树立以人为主的服务态度，注意患者的诊疗需求，以居民的需求为中心，加强医疗服务的主动性。基层医疗机构要加强医务人员的服务态度考核，给农村居民留下良好的印象，从而增强农村居民对基层医疗机构的认可程度[26]。

（三）提高基层机构的医疗水平，增加基层机构的药品目录

基层医院较低的医疗水平较导致农村居民对基层医院的认可度降低，所以要加强技术培训，根据地区的实际情况和需要，开展继续教育学习班、输送医务人员到大型医院规培、高层次人才到基层医院进行医疗技术提供培训，提高医务人员医疗技术水平[27]。通过大型医院的管理或诊疗上的高水平与基层医院接近农村居民的优势相结合，实现优劣互补[28]。同时，选择县级及以上医院为经常性转诊机构，并增加药品零差价的基本药物目录，满足农村居民对药品种类及规格的不同首诊用药需求。

（四）加大医联体政策宣传力度，强化农村居民的保健常识

农村居民对医联体政策的了解程度越大，认可程度越大，基层医疗机构首诊偏好的强度就越大。提高农村居民医联体的认知水平对实现基层首诊有重大价值，因而，应开展农村政策宣传及上门诊疗服务，倡导基层医疗机构的医务人员为农村居民发放有关医联体政策解读的宣传册[29]，并根据农村居民的具体情况，为农村居民提供针对性较强的医疗诊疗服务，定期举办常见病和慢性病常识普及座谈，以居民需求为视角，进而达到吸引居民前来首诊的目的。通过宣传提高农村居民对药品零差价政策的了解程度，引导农村居民的基层首诊也是一个重要的方面。