杨 宏 梁 业 李 登 庞 妮 梁瑞德

(广西玉林市中西医结合骨科医院小儿骨科，玉林市 537000，电子邮箱：yhongylgs@163.com)

孟氏骨折是一种发生于尺骨骨折合并桡骨小头脱位的特殊骨折类型，多见于儿童，约占儿童肘部骨折的2%～4%[1]。新鲜的孟氏骨折具有较高的漏诊率和误诊率，临床上通常将病情超过3周以上未能得到恰当处理的孟氏骨折称为陈旧性孟氏骨折[2]，此时需要手术治疗来纠正尺骨畸形，恢复和维持桡骨小头稳定性[3]。目前有关陈旧性孟氏骨折的治疗方法较多，但仍未形成统一标准，尤其是环状韧带是否需要重建存在较大争议。本研究在儿童陈旧性孟氏骨折手术治疗中未行环状韧带重建，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年5月至2017年10月我院收治的39例陈旧性孟氏骨折患儿临床资料，均有明确的外伤史，主要以发现肘前变形、突出包块、肘关节外翻畸形或活动障碍时来院就诊，入院后均经X线片、CT检查明确有尺骨骨折畸形愈合、桡骨小头脱位。排除合并心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不能耐受手术者及严重感染者、恶性肿瘤者、病理性或开放性骨折者、先天性桡骨小头脱位者。其中男26例，女13例，年龄3.5～13(7.16±1.83)岁；伤后至手术时间为42 d～15(6.71±1.29)个月；均为受伤后未及时就诊或漏诊所致；受伤原因为坠落伤27例，车祸伤7例，压、砸伤5例；左侧17例，右侧22例；骨折Bado分型[4]：Ⅰ型35例、Ⅱ型1例、Ⅲ型3例；合并有桡神经损伤4例。

1.2 手术方法 术前均完善相关检查，包括血尿常规、心电图、凝血功能及肘关节正侧位X线片、CT扫描等，了解患儿基本情况。术前常规使用抗生素预防感染。采用臂丛阻滞麻醉加基础麻醉，取仰卧位，患肢上段上充气止血带，患肘屈曲平放于胸前，常规消毒铺巾。选取肘外侧及肘关节后侧切口，先行肘外侧切口，切开皮肤、皮下组织，纵行切开前臂伸肌腱膜，钝性分离伸肌并用拉钩拉向两侧，显露关节囊并切开，显露外侧肱桡关节及脱位的桡骨小头，发现关节间隙内影响复位的纤维瘢痕组织，不分辨环状韧带，予以彻底清除。取肘关节后侧切口，切开皮肤、皮下组织，切开骨膜并剥离，于尺骨近端或尺骨畸形最明显处采用骨刀进行尺骨截骨，尺骨截骨后侧张口形成向后成角，矫正尺骨畸形。尺骨后侧张口成角后用4～6孔预弯的重建钢板内固定。术中检查肘关节屈伸活动好、脱位的桡骨小头复位好后，肘关节屈曲90°并以一枚2.0 mm克氏针固定肱桡关节，C型臂X线机透视下明确复位及钢板固定满意。术后石膏托固定患肢维持肘关节屈曲90°。术中均不行环状韧带重建术。

术后常规使用抗生素3～5 d预防感染，给予营养支持等对症治疗。患肢肘关节采用石膏托外固定前臂旋后位或旋转中立位4～6周，其间鼓励患儿行手掌抓握及手指屈伸训练，克氏针固定2周左右取出。去除石膏托后，在医师指导下行肘关节旋转、屈伸等主动功能练习。出院后定期来院进行X线片复查，观察尺骨愈合及桡骨小头愈合情况。

1.3 观察指标 观察患儿手术时间、术中失血量(吸引器瓶内收集血液量+术中所用纱布净增重)、尺骨愈合时间及并发症(如切口感染、异位骨化、骨不连、骨化性肌炎、畸形愈合、桡骨小头脱位等)发生情况；比较患儿术前及末次随访时前臂与肘关节的旋前弧度、旋后弧度、屈伸弧度。

1.4 疗效评价标准 采用Kim功能评分系统标准[4]进行疗效评价，包括疼痛、畸形、功能、活动度4个方面，共100分：(1)疼痛：无疼痛25分、轻微疼痛且无活动受限15分、疼痛明显且活动受限0分；(2)畸形：外形良好25分、外形轻度畸形15分、中度畸形0分；(3)功能：每天能顺利完成穿鞋、开门、梳头、进食、上肢上举过头顶每项5分，不能完成0分，满分25分；(4)活动：肘关节旋转、伸屈弧度>25°为25分、20°～25°为15分、<20°为0分。Kim功能评分≥90分为优秀、75～89分为良好、60～74分为一般、<60分为差。优良率=(优秀+良好)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 39例患儿均顺利完成手术，切口均获得一期愈合，术后无切口或深部感染发生，手术时间为(97.25±6.47)min，术中出血量为(75.83±5.29)mL。所有患者均获得随访，随访时间为5～18(13.74±2.15)个月，截骨处骨折愈合时间为9～19(10.52±1.37)周，未见远期并发症如异位骨化、骨不连、骨化性肌炎、畸形愈合、桡骨小头脱位复发等发生。

2.2 手术前后患儿前臂与肘关节功能改善情况 患儿术后前臂与肘关节的旋前弧度、屈伸弧度均较术前明显改善(均P<0.05)，但手术前后前臂与肘关节旋后弧度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患儿手术前后前臂与肘关节旋前弧度、旋后弧度及屈伸弧度比较(x±s，°)

2.3 疗效评价 末次随访时采用Kim功能评分系统标准对患儿临床疗效进行评价，其中优秀26例、良好10例、一般2例、差1例，优良率为92.31%(36/39)。

3 讨 论

孟氏骨折损伤在儿童中并不少见，但由于骨折线并不明显，常常在诊治中忽略桡骨小头脱位，仅做一般骨折处理而未能及时纠正尺骨弯曲畸形和桡骨小头复位，导致病情进展为陈旧性孟氏骨折。研究显示儿童孟氏骨折的临床漏、误诊率高达16%～33%[5]。孟氏骨折治疗方式的选择与病理改变程度有关，对于损伤早期的新鲜孟氏骨折，其肘关节与尺桡骨间生物力学改变为可逆性，此时可采用保守治疗如手法复位、石膏外固定等方式处理，通常能获得较好效果。但随着时间的推移、病理损伤加重并形成陈旧性孟氏骨折，患儿尺桡骨长度比例失调、尺骨弓形弯曲、环状韧带和瘢痕组织嵌顿等，此时保守治疗难以获得满意效果[6]。陈旧性骨折患儿正处于生理快速发育阶段，如尺骨骨折未能获得及时纠正，脱位的桡骨小头造成上尺桡关节及肱桡关节过度生长，引起肘关节屈曲和旋转功能受限，随着年龄的增长最终可导致肘外翻畸形，因此目前多数学者提倡应及时手术来恢复肘关节局部生理解剖功能[7]。

目前有关儿童陈旧性孟氏骨折的治疗方法有很多，包括切开复位、尺桡骨截骨矫形、环状韧带重建及钢板内固定或外固定支架治疗等，具体采取何种方法治疗意见不一，其中是否重建或修复环状韧带是争议最大的问题。有学者认为复位后的桡骨小头肱桡关节在旋转时容易发生滑动、稳定性较差，重建环状韧带有助于提高桡骨小头复位后的稳定性，且重建后适当偏小的环状韧带张力有利于桡骨小头的继续生长发育[8]。但环状韧带重建后的松紧度难以掌握，过紧会造成术后前臂旋转功能受限，长时间会导致桡骨小头瓶颈状改变，此外还容易引起异位骨化、桡骨小头再脱位、 桡骨小头缺血性坏死、尺桡骨性融合、骨化性肌炎等并发症，同时鉴于儿童陈旧性孟氏骨折的主要病理改变为尺骨短缩和弓形改变，因此治疗时可通过尺骨截骨来获得桡骨小头复位，认为环状韧带并未是绝对必要重建的[9]。王华明等[10]研究认为手术纠正尺骨短缩和成角畸形是儿童陈旧性骨折治疗的前提，而环状韧带重建并非总是必须施行的。

本研究中，39例儿童陈旧性孟氏骨折患者均施行了切开复位、尺骨截骨矫形固定手术治疗，术中均未行环状韧带重建，结果显示，所有患儿均顺利完成手术，无明显近期和远期并发症，术后患儿前臂与肘关节的旋前弧度、屈伸弧度均较术前明显改善(均P<0.05)，临床疗效优良率达92.31%(36/39)。贺喜顺等[11]在手术治疗儿童陈旧性孟氏骨折时未行环状韧带重建，结果显示术后肘关节屈伸弧度、旋转弧度均获得明显改善，临床疗效显著，伴有桡神经深支症状的患者术后均完全恢复。杜桂夏等[12]针对70例陈旧性伸直型孟氏骨折患儿均采用尺骨截骨延长矫形术治疗，其中35例未行环状韧带重建(A组)，35例施行环状韧带重建(B组)，结果显示A组临床疗效优良率明显高于B组(94.2%比77.1%,P<0.05)，认为治疗此类型损伤患儿无须环状韧带重建。

综上所述，儿童陈旧性孟氏骨折手术治疗中未行环状韧带重建，创伤小、效果确切，且减少手术步骤、缩短手术时间。