冯思青 魏琼琼 孟王萍 罗 兰 吴 娟 邓明明

(1 西南医科大学附属医院消化内科，四川省泸州市 646000,电子邮箱：1123982661@qq.com；2 重庆市大足区人民医院重症医学科，重庆市 402360)

急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，重者可累及全身多个器官，随着后期感染并发症的发生，重度急性胰腺炎病死率可高达30%[1]。目前，高脂血症被认为是继胆源性、酒精性之后急性胰腺炎的常见病因，肥胖是急性胰腺炎发病的独立危险因素之一[2]，但肥胖相关的急性胰腺炎机制尚不明确。维生素D已被证实参与人免疫和炎症反应[3-5]。25-羟维生素D[25-hydroxyvitamin D，25-(OH)D]是血液中浓度最高的维生素D代谢产物，半衰期为2～3周，不受钙、磷和甲状旁腺素的影响，是评估人体维生素D营养状态的有效指标[6]。多项研究结果显示，肥胖者外周血25-(OH)D水平显著低于非肥胖者[7-9]。因此，本研究通过比较健康人及中-重度急性胰腺炎(moderate-to-severe acute pancreatitis，M-SAP)患者外周血清25-(OH)D水平，分析25-(OH)D水平与M-SAP患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月至2018年6月西南医科大学附属医院消化内科收治的41例M-SAP患者为M-SAP组，均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)》[10]中的M-SAP诊断标准。另外选择同期行健康体检的30例志愿者作为对照组。所有研究对象的排除标准：年龄<18岁；孕妇；合并慢性肝肾功能不全、皮肤病、甲状旁腺疾病、代谢性疾病者；使用糖皮质激素、经口服或其他途径补充外源性维生素D或钙剂、维生素D吸收不良(肠道手术，包括减肥手术)、近3个月内服用过影响维生素D和钙代谢的药物者；血液透析、恶性肿瘤晚期患者；自动出院或放弃治疗者，不愿意签署知情同意书者。M-SAP组中男性22例，女性19例，年龄(45.78±11.68)岁；治疗前急性生理与慢性健康状况Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分为5.00(4.00，9.50)分， 改良CT严重指数(modified CT severity index，MCTSI)为[6(4，6)]分。对照组中男性17例，女性13例，年龄(45.70±13.97)岁。两组的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，患者(或家属)及健康志愿者均签署知情同意。

1.2 肥胖的诊断标准及分组 参照2000年世界卫生组织国际肥胖特别工作组提出的亚洲成年人肥胖标准[11]，将M-SAP患者分为非肥胖组(体重指数<25 kg/m2)及肥胖组(体质指数≥25 kg/m2)。非肥胖组20例，其中男性11例、女性9例，年龄(44.00±10.25)岁；肥胖组21例，其中男性11例、女性10例，年龄(47.48±12.93)岁。两组的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.3 观察指标 (1)检测所有研究对象的血清25-(OH)D、白蛋白水平，M-SAP患者为入院第1天进行检测。25-(OH)D检测方法：取静脉血4～6 mL，送本院检验科采用化学发光法测定血清25-(OH)D水平，其中25-(OH)D<30 ng/mL为维生素D不足，25-(OH)D<20 ng/mL为维生素D缺乏，25-(OH)D<10 ng/mL为维生素D严重缺乏[12]。白蛋白检测方法：取静脉血约3 mL，送本院检验科采用溴甲酚绿法测定白蛋白水平，正常值范围为40～55 g/L。(2)记录M-SAP患者入院时的APACHEⅡ及MCTSI评分，以及出院后随访3个月内局部并发症(如假性囊肿及各种感染并发症)发生情况，以发生局部并发症判断为预后不佳。

1.4 统计学分析 使用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，两独立样本间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以[M(Q25，Q75)]表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；采用二元Logistic回归模型进行患者预后的危险因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 M-SAP组与对照组的25-(OH)D水平、维生素D缺乏情况比较 M-SAP组25-(OH)D水平低于对照组，且维生素D缺乏率高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 M-SAP组与对照组的25-(OH)D水平、维生素D缺乏情况比较

2.2 非肥胖与肥胖M-SAP组25-(OH)D水平比较 肥胖M-SAP组的25-(OH)D水平低于非肥胖组(P<0.05)，两组维生素D缺乏率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 非肥胖与肥胖M-SAP组的25-(OH)D水平比较

注：*采用Fisher精确检验。

2.3 M-SAP患者预后的影响因素分析 共10例M-SAP患者出现并发症，有并发症与无并发症患者治疗前的25-(OH)D水平、MCTSI评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。以治疗前25-(OH)D水平(为连续变量)及MCTSI评分(为连续变量)作为自变量，并发症发生情况为因变量(否=0，是=1)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示治疗前MCTSI评分增高是M-SAP患者预后不佳的危险因素(P<0.05)，见表4。进一步将维生素D严重缺乏情况(否=0，是=1)作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示维生素D严重缺乏[即25-(OH)D<10 ng/mL]也是M-SAP患者预后不佳的危险因素(β=2.262，SE=1.114，Waldχ2=4.125，P=0.042，OR=9.600，95%CI：1.082，85.160)。

表3 影响M-SAP患者预后的单因素分析[M(Q25，Q75)]

表4 影响M-SAP患者预后的多因素分析

3 讨 论

Bang等[13]的研究表明急性胰腺炎患者入院前两天的25-(OH)D有显著下降趋势，这些变化与C反应蛋白、白蛋白的变化相关，其认为急性炎症会消耗25-(OH)D，使其在急性期显著下降。有文献报告，危重症患者普遍存在维生素D不足或缺乏，随着病情危重程度的加重，维生素D水平逐渐减低[14-16]。本研究结果也显示，M-SAP组血清25-(OH)D低于对照组，且维生素D缺乏率高于对照组(P<0.05)，这与林伟仁等[17]的研究结果相似。多项研究表明肥胖与体内维生素D水平呈负相关[18-19]。Parikh等[20]的研究发现，成人体质指数每增加1 kg/m2，血清25-(OH)D浓度下降0.75 nmol/L。Gonzlez等[8]对北美797名患有不同代谢性疾病的患者进行研究，发现41.4%的肥胖患者(体质指数≥30 kg/m2)伴有维生素D缺乏或不足，血清25-(OH)D分别与体质指数、腰围呈负相关，且男性患者较女性患者的负相关性更为显著。本研究结果也显示，肥胖M-SAP患者血清25-(OH)D水平低于非肥胖M-SAP患者(P<0.05)。

本研究多因素分析结果显示，治疗前MCTSI评分增高是M-SAP患者预后不佳的危险因素(P<0.05)，而25-(OH)D 不是其影响因素(P>0.05)。有研究表明25-(OH)D3<20 ng/mL是影响脓毒症患者预后的危险因素[21]。因此，我们进一步以维生素严重缺乏情况[即是否25-(OH)D<10 ng/mL]作为自变量进行危险因素分析，发现维生素D严重缺乏是M-SAP患者预后不佳的危险因素(P<0.05)。这些提示M-SAP患者的预后不仅与治疗前的病情严重程度有关，还与维生素D的缺乏程度相关，这可能是因为维生素D作为一种脂溶性类固醇激素，不仅具有调节骨钙代谢的作用，还具有调节免疫、抗炎性反应等作用[22-23]。

此外，我们发现本院收治的M-SAP患者25-(OH)D缺乏率为97.56%，而肥胖M-SAP患者25-(OH)D缺乏率达100%，即使是健康体检者25-(OH)D缺乏率也达30.00%，这可能与四川盆地的年日照时数、人群使用防晒霜等因素相关[24]。因此在维生素D缺乏的高发地区，大剂量的维生素D或可用于防治相关疾病。

本研究存在一定的不足：未在治疗过程中动态检测患者的25-(OH)D水平；未能前瞻性观察补充外源性维生素D对M-SAP尤其肥胖相关M-SAP的防治作用；急性胰腺炎患者是否发生并发症受多方面因素影响，如治疗方案的合理性、患者及家属的依从性、是否合并其他需要治疗的疾病等，这些因素均未纳入；同时研究样本量偏小，得出的研究结果还有待大样本多中心研究进一步证实。

综上所述，M-SAP患者血清25-(OH)D水平降低，其中肥胖患者血清25-(OH)D水平更低；MCTSI评分增高及维生素D严重缺乏的患者预后不佳。