张 琳 管玉满 秦 琴 张 珊 陈少华

(桂林医学院附属医院乳腺甲状腺外科，广西桂林市 541001，电子邮箱：doclzhang@163.com)

近年来，全球甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，2014年我国甲状腺癌的发病率为12.40/10万，居女性肿瘤的第四位，是30岁以下女性最常见的恶性肿瘤[1]。手术是治疗甲状腺癌的主要手段，但存在喉神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症，给患者生活和工作带来极大痛苦[2-3]。同时，随着患者对手术要求的提高，甲状腺癌手术切口逐渐向微创方向发展。既往采用上入路途径行甲状腺癌切除术(即先处理甲状腺上极及血管)，虽然能有效阻断血流、控制术中出血，但存在手术视野狭小、影响手术操作等缺点[4]。本研究采用中间下入路途径行甲状腺癌切除术，在减少术后并发症等方面取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年4月至2017年12月在我科行甲状腺切除术治疗的122例甲状腺癌患者的临床资料，其中男17例，女105例，年龄(43.28±10.85)岁。纳入标准：术后病理均确诊为甲状腺癌，首次行甲状腺癌切除术治疗，采用双侧甲状腺全切术或患侧腺叶切除+对侧次全切除术。排除标准：再次手术者，合并声带疾患或其它肿瘤者，甲状旁腺疾病及肾性骨病等钙代谢异常者。根据手术入路途径分为观察组62例与对照组60例，两组患者的手术方式、性别、年龄、病理类型等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法 对照组采用传统上入路途径进行手术：采用气管插管全身麻醉，取仰卧位。术中显露甲状腺后，首先游离甲状腺上极及血管，超声刀凝闭或结扎血管。然后将腺体侧叶向内下翻转，在入喉处寻找并显露喉返神经。离断下极及甲状腺下静脉，结扎静脉断端，最后切除腺体。术中尽量保护喉返神经和甲状旁腺。健侧保留少量上极，行腺体次全切除，以保护背侧甲状旁腺。癌灶大于4 cm，明显的腺体外侵犯，临床上有明确的淋巴结转移或远处转移等指征者参照2012年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[5]行甲状腺全切术。

观察组采用中间下入路途径进行手术：采用气管插管全身麻醉，取仰卧位。显露甲状腺后，先不处理上极，而是用超声刀先离断峡部，松解部分甲状腺；然后在患侧靠近下极打开甲状腺被膜，寻找下甲状旁腺，标记并分离，注意保护其血运；然后在其后方找到银白色条索状的喉返神经，加以保护。继续逆喉返神经上行，游离切断甲状腺外侧背膜，并跟踪喉返神经直至入喉处；离断甲状腺韧带，然后在上极背侧附近显露上甲状旁腺并保护。最后游离上极，结扎血管或超声刀凝闭。健侧保留少量上极，行腺体次全切除；甲状腺全切指征同对照组。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后第3天血清钙浓度及甲状旁腺激素水平，观察两组患者术后暂时性低钙血症、喉神经损伤及持续性低钙血症发生率。手术时间为麻醉开始至麻醉结束所用时间。术中出血量按纱布估算法计算。血清钙浓度正常参考值为2.1～2.55 mmol/L，血清甲状旁腺激素水平正常参考值为1.58～6.03 pmol/L，患者出现以下情况之一均被视为低钙血症：(1)血钙值<2.0 mmol/L；(2)甲状旁腺激素水平低于正常值；(3)存在口唇周围或手指麻木及抽搐等临床症状。暂时性低钙血症为术后1个月内出现的低钙血症；持续性低钙血症为术后半年低钙血症仍持续存在。喉返神经损伤诊断标准：患者术后出现声音嘶哑及失声，经喉镜检查发现单侧或双侧声带麻痹。喉上神经损伤诊断标准：患者术后出现饮水呛咳及声音低沉。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分数表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后第3天血清钙浓度及甲状旁腺激素水平比较 两组患者手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组术后第3天血清钙浓度及甲状旁腺激素水平均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后第3天血清钙浓度及甲状旁腺激素水平比较(x±s)

2.2 两组患者术后暂时性低钙血症、喉神经损伤及持续性低钙血症发生率比较 术后随访6个月，两组喉返神经损伤、喉上神经损伤及持续性低钙血症发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而观察组暂时性低钙血症发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后暂时性低钙血症、喉神经损伤及持久性低钙血症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

传统的甲状腺切除术手术入路为上极入路，虽然能有效阻断血流而控制术中出血，但因为腺体固定，导致术野狭小而影响手术操作[4]，在甲状腺小切口手术中，这种缺点更为明显。同时，如何避免甲状腺切除术后喉神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症的发生，也是甲状腺外科医师最为关注的问题[6]。

采用中间下入路途径进行甲状腺癌切除术是在中间入路的基础上进行的改良。本研究结果显示，两组患者手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而观察组术后第3天血清钙浓度及甲状旁腺激素水平均高于对照组(均P<0.05)，术后暂时性低钙血症发生率低于对照组(P<0.05)，说明采用中间下入路途径进行甲状腺癌切除术可以更好地保护甲状旁腺功能。其原因可能为：(1)下极甲状旁腺位置多变，较难寻找，而解剖层次不清等因素会增加其辨认难度[7]。中间下入路途径先寻找下极甲状旁腺，在甲状腺全切除前首先游离甲状旁腺,可在处理甲状腺背侧或下极时保持术野清晰，更好地辨认和保护甲状旁腺[7-8]。(2)中间下入路途径甲状腺癌切除术是逆喉返神经上行，达到自然显露上下极甲状旁腺的目的[9]。(3)中间下入路途径甲状腺癌切除术可松解甲状腺，术野相对变大[4]。

本研究结果显示，两组喉返神经损伤、喉上神经损伤、持续性低钙血症的发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，可能与本研究样本例数较少有关，但观察组喉返神经损伤、喉上神经损伤的发生例数均少于对照组。这可能有以下原因：(1)传统的甲状腺切除术从上极开始处理，多采用集束结扎，其视野不如中间下入路途径清晰，因此很容易损伤喉上神经外侧支[10]。(2)中间下入路途径甲状腺癌切除术离断外侧韧带和Zuckerkandl结节后，上提松解腺体，可以良好暴露上极，清晰显示环甲间隙。循环甲间隙操作时，喉上神经外支和上极甲状旁腺被推向后上方，从而避免了损伤[11-12]。(3)中间下入路途径甲状腺癌切除术属于逆行分离方法，可以良好暴露上极甲状腺，有助于保护喉上神经[13-14]。尽管目前显微外科技术[15]和神经探测仪[16-17]也能有效避免和减少喉上神经损伤，但是所需设备较为昂贵，在基层医院推广较为困难。中间下入路途径甲状腺癌切除术也存在局限性，在处理较大(>4 cm)甲状腺癌时，寻找甲状旁腺和喉返神经较为困难，因此，应根据患者实际情况选择手术入路。

综上所述，相比于传统术式，中间下入路途径甲状腺癌切除术术后患者血清钙浓度及甲状旁腺激素水平更高，暂时性低钙血症的发生率更低。