劳诚毅 朱茂灵 王宗杰 黄 玲 蒋 汛

(广西南宁市妇幼保健院麻醉科，南宁市 530011，电子邮箱：11409558@qq.com)

子痫前期孕妇选择的分娩方式包括顺产和剖宫产。虽然剖宫产分娩的可控性较高，能够在较短的时间内让母婴脱离不良环境，但并不能显著改善新生儿结局[1]，而且剖宫产会诱发新生儿呼吸窘迫综合征的发生[2]。因此，对于具备阴道分娩条件同时没有紧急剖宫产指证的子痫前期产妇，阴道分娩是可行的。而在分娩过程中，剧烈的产痛可造成产妇焦躁不安，血中儿茶酚胺大量增加，对母亲、胎儿或新生儿均可造成不利影响[3]。本研究将腰硬联合阻滞分娩镇痛应用于子痫前期孕妇分娩，探讨其临床效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2018年10月在我院住院待产的120例子痫前期孕妇，年龄20～45岁，身高155～175 cm，体重55～80 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ级，入选标准：(1)参照《妊娠期高血压疾病诊治指南》(2015版)[4]诊断为子痫前期；(2)定期进行产前检查，B超检查显示单胎、胎位正、顶先露；(3)妊娠34周后出现血压≥140/90 mmHg，随机尿蛋白≥+或尿蛋白>0.3 g/24 h；(4)预计能经阴道分娩，无剖宫产指征，无椎管内阻滞禁忌证；并排除其他产科并发症。按随机数字表将孕妇分为观察组与对照组，每组60例。两组孕妇在年龄、体重、身高、孕周等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准通过，研究对象均对本研究知情同意。

表1 两组孕妇一般资料比较(x±s)

1.2 方法 对照组按产科常规解痉、降压等对症处理。解痉：(1)25%硫酸镁20 mL+生理盐水100 mL静脉滴注(30～60 min滴注完毕)；(2)生理盐水10 mL+25%硫酸镁40 mL微泵注射(7 mL/h)。降压：当血压≥150/100 mmHg时，给予口服硝苯地平10 mg，1次/12 h，拉贝洛尔片100 mg，1次/8 h。

观察组按产科常规解痉、降压等对症处理，同时采用腰硬联合阻滞分娩镇痛。经检查孕妇宫口开大于1 cm时，常规开放静脉通道，静滴林格氏液500 mL/h，鼻导管吸氧2 L/min，监测心电图、无创血压、心率、血氧饱和度等。孕妇取左侧卧位，选择L3～L4为穿刺点，硬膜外穿刺成功后在蛛网膜下腔注入舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：1170118)8 μg (用生理盐水稀释至1.5 mL)，注药结束后向硬膜外腔头端置入硬膜外导管3 cm，胶布固定后孕妇取平卧位，接镇痛泵，镇痛药物配方为：0.149%甲磺酸罗哌卡因(仙居药业有限责任公司，批号：170302)60 mL+舒芬太尼18 μg。当孕妇疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分≥3分时即可给药，负荷量为12 mL，背景剂量为4 mL，孕妇自控止痛剂量为7 mL，锁定时间20 min。产后2 h停止给药。

1.3 观察指标及标准 (1)记录两组孕妇剖宫产率、阴道自然分娩率、第一产程时间、第二产程时间、新生儿5 min Apgar评分。(2)分别于潜伏期(宫口>1 cm)、活跃期(宫口>3 cm)、第二产程、分娩后2 h及分娩后第42天抽取两组自然分娩孕妇外周静脉血3 mL，采用胶乳凝集法测定胱抑素C水平。分别于分娩前1天、分娩后第1天、分娩后第2天和分娩后第42天留取两组自然分娩孕妇晨尿10 mL，在室温下3 000转/min离心15 min，收集上清液，采用比色法测定尿微量白蛋白。记录两组孕妇分娩后第42天胱抑素C与尿微量白蛋白水平正常率。胱抑素C正常参考值为0.57～1.01 mg/L，尿微量白蛋白正常参考值为0～20 mg/L。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量资料方差分析，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇剖宫产率、第一产程时间、第二产程时间及新生儿5 min Apgar评分比较 观察组剖宫产率及第一产程时间均低于对照组(均P<0.05)，而两组孕妇第二产程时间及新生儿5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组孕妇剖宫产率、第一产程时间、第二产程时间及新生儿5 min Apgar评分比较

2.2 两组自然分娩孕妇胱抑素C及尿微量白蛋白比较 观察组自然分娩45例，对照组自然分娩39例，两组自然分娩孕妇在年龄、体重、身高、孕周等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表3。两组自然分娩孕妇的胱抑素C及尿微量白蛋白水平比较，差异均有统计学意义(F组间=6.466，P组间=0.013；F组间=6.073，P组间=0.016)，两组自然分娩孕妇的胱抑素C及尿微量白蛋白水平均有随时间变化的趋势(F时间=35.100，P时间<0.001；F时间=25.573，P时间<0.001)，分组与时间均无交互效应(F交互=1.238，P交互=0.295；F交互=1.209，P交互=0.297)，其中观察组自然分娩孕妇各时间点的胱抑素C及尿微量白蛋白水平均低于对照组(均P<0.05)，见表4、表5。

表3 两组自然分娩孕妇一般情况比较(x±s)

表4 两组孕妇胱抑素C比较(x±s，mg/L)

注：与对照组比较，*P<0.05。

表5 两组孕妇尿微量白蛋白比较(x±s，mg/L)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组自然分娩孕妇产后第42天胱抑素C及尿微量白蛋白正常率比较 观察组自然分娩孕妇产后第42天胱抑素C正常率高于对照组(P<0.05)，而两组自然分娩孕妇产后第42天尿微量白蛋白正常率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组自然分娩孕妇产后第42天胱抑素C及尿微量白蛋白正常率比较[n(%)]

3 讨 论

近年来，围生期疾病的发病率逐渐增高，严重影响产妇及胎儿的健康。妊娠期高血压是产科常见的疾病，所引起的孕产妇死亡占孕期死亡的20%～30%。子痫前期是人类妊娠期特有的疾病，以高血压、蛋白尿等为主要表现，是导致孕妇和胎儿发病率和病死率最高的疾病之一[5]。国外已有学者开展分娩镇痛在子痫前期孕妇中的应用研究，探讨该项技术对孕妇及新生儿的临床效果及安全性，发现合并妊高征的产妇采用合理的分娩镇痛能够有效减轻产妇的应激反应，对母婴有益[6]。李国芳等[7]研究发现，腰硬联合阻滞分娩镇痛可降低妊娠期高血压产妇阴道分娩时由于疼痛刺激引起的应激反应，显著减少儿茶酚胺、内啡肽、促肾上腺皮质激素及皮质醇的释放，改善子宫胎盘血流。我们的前期研究结果显示，椎管内分娩镇痛可减轻产妇痛苦、缩短产程、提高产时质量、保护盆底结构，是一种优质的分娩镇痛手段[8]。

早期肾功能变化对子痫前期孕妇的早期诊断有重要意义，及早治疗损伤的肾功能有利于改善母婴的病情。Shlipak等[9]研究发现，胱抑素C是一种低分子量非糖化多肽链，其产生速率恒定，其排出量仅受肾小球滤过率影响，是一种理想的反映肾小球滤过率变化的内源性标志物。子痫前期孕妇在早期肾损害时，往往没有或仅有极少症状和体征出现，尿蛋白定性、血尿素氮和血肌酐等尿常规与肾功能检测的灵敏度较低，多无异常表现，而血清胱抑素C水平可反映子痫前期孕妇的病情进展和子痫前期肾损伤的程度[10]。本研究结果显示，观察组自然分娩孕妇各时间点的胱抑素C水平均低于对照组(均P<0.05)，表明在子痫前期孕妇开展腰硬联合阻滞分娩镇痛，可有效保护肾小球滤过率，在一定程度上减轻子痫前期孕妇早期肾功能损伤的程度。本研究结果还显示，观察组自然分娩孕妇产后第42天胱抑素C正常率高于对照组(P<0.05)，提示腰硬联合阻滞分娩镇痛能够降低子痫前期自然分娩孕妇产后第42天胱抑素C异常率，而该技术能否对子痫前期孕妇肾功能其他指标有保护作用，有待于进一步研究。

尿微量白蛋白是反映早期肾小球损伤的敏感指标，当尿微量白蛋白在20～200 mg/L范围内，则提示早期肾损伤，而这个时候尿常规尿蛋白、血清尿素氮、肌酐等指标常为阴性或弱阳性。研究发现，联合检测尿微量白蛋白和血清胱抑素C水平有助于早期发现妊娠高血压合并肾功能损害[11]。苑桂姝[12]研究表明，可将尿微量白蛋白与肌酐比值检测作为孕妇子痫前期的临床诊断指标，其对子痫前期的确诊及病情程度评价具有重要价值。本研究结果显示，观察组自然生产孕妇各时间点的尿微量白蛋白水平均低于对照组(均P<0.05)，表明子痫前期孕妇自然分娩过程中采用腰硬联合阻滞分娩镇痛能够一定程度上减轻早期肾小球损伤的程度。Unverdi等[13]发现随着妊娠的终止，多数子痫前期患者的临床症状及生化异常能自行改善，但仍有部分患者遗留持续性高血压及蛋白尿。本研究两组自然分娩孕妇产后42 d都存在部分孕妇仍存在尿微量白蛋白尿，但两组自然分娩孕妇产后第42天尿微量白蛋白正常率差异无统计学意义(P>0.05)，表明子痫前期自然分娩孕妇产后42 d虽然仍有部分产妇出现持续性尿微量白蛋白尿，但不受到是否开展腰硬联合阻滞分娩镇痛该项技术的影响。

Ding等[14]研究表明，分娩镇痛有助于降低因产妇不耐受疼痛而导致的高剖宫产率。国内也有学者研究发现[15]，全程硬膜外分娩镇痛不延长第二产程时间，对最终的分娩方式无明显影响。本研究结果显示，观察组剖宫产率及第一产程时间低于对照组(均P<0.05)，表明腰硬联合阻滞分娩镇痛,促进第一产程的进展，有效降低剖宫产率。而两组新生儿5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示腰硬联合阻滞分娩镇痛安全性较高，对新生儿影响较小。

综上所述，腰硬联合阻滞分娩镇痛能够降低子痫前期孕妇剖宫产率，促进第一产程进展，降低子痫前期自然分娩孕妇分娩过程及产后胱抑素C、尿微量白蛋白水平，而对新生儿出生后5 min Apgar评分无影响，临床上值得推广。