牛亚军 张洪江 王立坤 王义成

(1 河北省北方学院附属第一医院超声医学科，张家口市 075000，电子邮箱：yfypwkgf@163.com； 2 河北省北方学院附属第二医院超声医学科，张家口市 075000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一种慢性而持续发展的复杂性代谢性疾病，表现为胰岛素抵抗和高血糖[1]。据估计，至2040年全球范围内约有6.42亿人罹患T2DM，因此T2DM的诊疗和防控仍是全球性公共卫生问题[2]。颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是T2DM的主要并发症，是导致患者死亡的主要原因，因此早期诊断和有效干预CAS对治疗T2DM尤为重要。高频超声检查可准确分辨血管、测量皮肤深度及血管直径评估灌注情况。有研究证实，通过高频超声检查分析代谢综合征患者的颈动脉外膜重塑情况，可评估颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness,IMT)和颈动脉外膜厚度的变化，为临床治疗提供参考[3]。糖基化终末产物参与心脑血管粥样硬化的病理生理过程，Nε-羧甲基赖氨酸[Nε-(carboxymethyl)lysine,CML]是糖基化终末产物的重要活性成分[4]，而以往关于CML的研究多集中于内分泌和代谢性疾病[5]。随着研究的深入，有学者发现CML在心血管病变中亦有重要作用[6]。本文探讨T2DM患者颈动脉高频超声特点和CML水平，并评价高频超声联合CML评价T2DM患者CAS血管重构的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年1月至2017年1月河北省北方学院附属第一医院及附属第二医院收治的200例T2DM患者的临床资料，纳入标准：(1)符合1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准(空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L)[7]和美国糖尿病学会2010年修订的糖尿病诊断标准[8]；(2)确诊为T2DM，临床资料完整。排除标准：(1)其他类型糖尿病患者；(2)患有外周血管疾病、脑血管疾病和冠心病等严重大血管病变者；(3)心功能不全者；(4)患有肝肾疾病者；(5)患有全身性感染、血液系统疾病、自身免疫性疾病以及恶性肿瘤者。根据病程将T2DM患者分为≤5年组(观察1组)120例和>5年组(观察2组)80例。观察1组中男66例、女54例，年龄(53.32±5.98)岁，体质指数(24.41±2.94)kg/m2；观察2组中男44例、女36例，年龄(53.36±5.77)岁，体质指数(25.79±2.57)kg/m2。同时收集同期在上述两所医院进行健康体检的100例体检者作为对照组，其空腹血糖及餐后2 h血糖均在正常范围，其中男56例、女44例，年龄(53.32±5.98)岁，体质指数(24.20±2.38)kg/m2。3组的性别、年龄、体质指数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经上述两所医院学术伦理委员会批准，所有研究对象均自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 试剂与仪器：CML 酶联免疫分析试剂盒(批号：CEB977Ge)购于美国R&D公司；15 mL离心管购于北京鸿跃创新科技有限公司； KDC-40型低温离心机购于安徽中科中佳科学仪器有限公司，LOGIQ 9型彩色多普勒诊断仪购于美国GE公司。

1.2.2 超声检查方法[9-10]：超声探头频率均为10 MHz，均由同一医师完成检查。受检者取仰卧位，颈后置一低枕，充分暴露颈部，依次显示颈总动脉近端、中段及远端，以及分叉处、颈内动脉起始段、颈外动脉，纵切扫查完成后，将探头旋转90°，沿血管走行做横切扫查。(1)观察颈动脉管壁是否光滑，记录斑块形成情况，以及斑块部位、大小、回声；并根据得到的高频超声影像图，将CAS斑块分成硬斑、软斑和混合斑3种类型。其中硬斑为边界清楚可见、反射回声强且其后方常伴声影的斑块，软斑为总体向管腔突出但边界不清、反射回声较弱的斑块，混合斑为介于硬斑和软斑之间，其形态多样且不规则的斑块。(2)测量颈动脉IMT。(3)计算斑块积分，分别将左右颈总动脉、颈内动脉及颈总动脉分叉部的各孤立斑块的最大厚度相加即为积分。 (4)计算重构指数(remodeling index，RI)，RI为斑块和相应血管总面积的比值，其中RI<0.95为负性重构，0.95≤RI<1.05为无重构，RI≥1.05为正性重构。

1.2.3 CML检测方法：采集所有研究对象清晨空腹静脉血12 mL，3 000 r/min离心20 min，分离血浆后置于普通管，于-80℃冰箱内冻存备用(半年内进行检测)样本孔中加入含CML的样本0.1 mL，后加入辣根过氧化物酶标记的检测抗体0.1 mL，封孔，37℃恒温温育0.5～1 h，每孔复加入底物0.1 mL，避光温育10～30 min。应用美国Bio-Rad公司酶标仪于450 nm波长处测定各孔的吸光度值，绘制标准曲线，检测各样本中的CML含量。所有操作步骤均严格按照试剂盒或仪器说明书进行操作。

1.2.4 血清CML、高频超声及二者联合检测诊断的效能比较：以多层螺旋CT造影检查发现斑块为判断T2DM患者CAS血管重构的金标准[11]，绘制血清CML、高频超声及二者联合诊断T2DM患者CAS血管重构的受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，计算CML水平截断值。其中血清CML值高于截断值为CML水平判定CAS血管重构的标准；血清CML值高于截断值或RI<0.95或≥1.05为血清CML及高频超声联合诊断血管重构的标准。比较各检测方法的ROC曲线下面积。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组比较采用方差分析；计数资料用例数和百分比表示，比较采用χ2检验；应用ROC曲线评价各指标的诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组的CML水平比较 对照组、观察1组、观察2组的 CML水平分别为(311.85±34.13)ng/mL、(402.52±42.07)ng/mL、(515.21±55.08)ng/mL，差异有统计学意义(F=44.154，P<0.001)。对照组、观察1组、观察2组的CML水平依次升高(均P<0.05)。

2.2 3组颈动脉斑块检出率及斑块类型比较 对照组、观察1组、观察2组的斑块检出率分别为9.00%(9/100)、40.00%(48/120)、82.5%(66/80)，检出斑块数目分别为16块、77块、123块。3组的斑块检出率比较，差异有统计学意义(χ2=33.449，P<0.001)，对照组、观察1组、观察2组的斑块检出率依次升高(均P<0.05)。各组中软斑的检出率均高于其他两种类型斑块(均P<0.05)，见表1。

表1 各组斑块类型检出情况比较[n(%)]

注：与软斑检出率相比，*P<0.05；与硬斑检出率相比，#P<0.05。

2.3 3组颈动脉IMT值及斑块积分比较 对照组、观察1组、观察2组的IMT值及斑块积分均依次升高(均P<0.05)，见表2。

表2 3组IMT值及斑块积分比较(x±s)

注：与对照组相比，*P<0.05；与观察1组相比，#P<0.05。

2.4 各检测方法评价T2DM患者CAS血管重构的ROC曲线 血清CML水平诊断T2DM患者CAS血管重构的截断值为411.37 ng/mL，敏感度为0.790，特异度为0.882。高频超声、血清CML以及二者联合应用诊断T2DM患者CAS血管重构的ROC曲线下面积分别为0.872(95%CI：0.841～0.903；P<0.001)、0.865(95%CI：0.835～0.892；P<0.001)、0.924(95%CI：0.905～0.947；P<0.001)，其中高频超声、血清CML的ROC曲线下面积均小于二者联合应用(Z=2.259，P=0.006；Z=2.283，P=0.003)，见图1。

图1 各检测方法评估T2DM患者CAS血管重构的ROC曲线

3 讨 论

高频超声检查是检测颈动脉壁的非侵入性方法，可评估斑块的发生情况并测量IMT值[12]。其中，颈动脉斑块也可以作为非侵入性动脉检查的生物标志物及心血管疾病患者的替代终点。而颈动脉的IMT被认为是评估CAS发生发展的标志物。研究证实，与非糖尿病患者相比，T2DM患者颈动脉IMT显著增高，IMT升高能预测冠心病、无症状脑梗死的发生[13]。此外，颈动脉IMT还可以用于T2DM的评估[14]。本研究结果显示，对照组、观察1组、观察2组的斑块检出率、IMT值、斑块积分均依次升高(均P<0.05)。提示T2DM患者更易出现IMT增厚、颈动脉斑块增多，且随着糖尿病病程的延长，以上现象加剧。

CML是首个在人体内从糖基化终末产物中分离出来的重要活性成分，其具有交联结构但无荧光特性[15]。CML通过与细胞膜受体结合而影响细胞(如巨噬细胞、血管内皮细胞、系膜细胞等)功能，并参与组织老化及信号转导等重要过程，在CAS、肾病、冠心病、糖尿病等病变过程中发挥重要作用[16-17]。华强等[17]发现，糖尿病早期患者体内已启动蛋白质的非酶糖化反应，并诱导机体产生氧化应激，从而诱导CAS等形成，若初诊时即开始应用有效药物清除糖基化终末产物或CML，可有效预防或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。丁英鹏等[18]研究表明，CML水平可以反映急性冠脉综合征的病变严重程度，其与心肌肌钙蛋白I水平存在相关性，在急性冠状动脉综合征的诊断中可作为心肌肌钙蛋白I的补充；此外，CML能诱导单核巨噬细胞过度分泌生长促进因子，并不断吞噬氧化低密度脂蛋白，同时向内皮下迁移，导致血管内皮细胞增厚、增生，促进CAS病变。还有研究显示，CML能与内皮细胞产生反应，直接改变细胞膜的渗透性，增加血浆蛋白的渗透性，最终引起血栓[19]。本研究中，对照组、观察1组、观察2组的血清CML水平依次升高(均P<0.05)，提示血清CML水平随T2DM病程延长而逐步升高，因此血清CML水平或可作为预测颈动脉血管重构病变的重要因子。

此外，本研究中高频超声、血清CML以及二者联合应用诊断T2DM患者CAS血管重构的ROC曲线下面积分别为0.872、0.865、0.924(均P<0.05)，提示三者对T2DM患者CAS血管重构的评估均有一定的价值，其中高频超声联合血清CML检测的诊断效能优于单独使用高频超声或血清CML检测。

综上所述，T2DM患者更易出现IMT增厚、颈动脉斑块增多，以及CML的升高，且随着糖尿病病程的延长，以上现象加剧。颈动脉高频超声及血清CML水平均有助于诊断T2DM患者CAS血管病变，但两者联合诊断的价值高于单纯超声和血清CML。本研究存在一定的局限性，如实验数据和条件有限，缺乏多中心临床数据的支持，这将是本研究今后要注意的问题。