杜新艳，刘俊霞，檀碧波

本研究背景和创新点：

河北医科大学第四医院是河北省肿瘤医院，每年收治大量的恶性肿瘤患者，部分晚期肿瘤患者存在蕈状创口，蕈状创口大量的渗出、恶臭、疼痛等给患者造成生理上的痛苦以及心理层面上的冲击，对患者造成极大的影响，因此，此类创口的处理成为研究的重点。本院对患者共同采取治愈性治疗和姑息性治疗，同时进行症状干预，缓解患者的生理不适，提高生活质量，并联合实施灵性照护方案对患者进行精神抚慰，使患者在最后的时间有尊严地活着，使人性得到升华，心灵复归安宁与平静。灵性照护方案的实施也正是本研究的创新之处，从生理到心理，从精神到灵魂，把患者作为一个整体的人来看待，从疾病的治疗结合灵性的照护，使恶性肿瘤蕈状创口的患者得到最佳的治疗，取得最好的效果。

恶性肿瘤蕈状创口属于癌症创口的范畴，癌症创口也称为恶性皮下创口，一般定义为上皮组织的完整性被恶性肿瘤细胞破坏，当这种情况日趋严重，促使肿瘤浸润上皮细胞及周围淋巴、血液组织时，则造成皮肤溃疡，产生蕈状物，若持续进展导致组织坏死时，称为恶性肿瘤蕈状创口［1］。目前癌症发病率逐年增高，使癌症创口的发生率增加［2］。癌症创口是一种难以愈合的创口［3］，其处理给医务人员带来挑战，恶性肿瘤蕈状创口常反映癌症患者病情恶化，大多会伴随着患者直至死亡。临床上大约有10%的癌症患者因为癌症的转移而出现恶性肿瘤蕈状创口［4］。针对恶性肿瘤蕈状创口进行有效的症状干预，减轻患者痛苦，提高生活质量［5］，并使其心灵得到慰藉值得临床研究。本研究收集59例恶性肿瘤蕈状创口患者，均给予创口症状干预联合灵性照护，现将治疗效果总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年12月—2017年12月在河北医科大学第四医院门诊换药室换药的59例恶性肿瘤蕈状创口患者，均经病理学或细胞学确诊，其中男19例，女40例；年龄18～84岁；体质指数：男性（17.1±5.3）kg/m2，女性（15.8±4.2）kg/m2；病因：乳腺癌复发28例，皮肤淋巴瘤13例，原发性乳腺癌10例，膀胱癌腹壁转移2例，口腔癌2例，肺癌胸壁转移2例，肺癌下肢外侧转移1例，蕈样霉菌病1例；创口大小2.0 cm×2.0 cm～24.0 cm×12.0 cm；创口部位分别位于胸部40例，颈部5例，下肢外侧4例，足部3例，腋下2例，腹部2例，面部2例，锁骨上1例；创口存在时间65～735 d，平均（35±10）d；组织病理学检查：腺癌40例，鳞癌3例，其他16例。

1.2 方法

1.2.1 治疗 治愈性治疗和姑息性治疗共同进行，Karnofsky功能状态评分（KPS评分）≥70分，ECOG体力状况（ZPS，5分法）评分≥2分者给予静脉化疗或给予靶向治疗及口服化疗药物治疗。

1.2.2 症状干预 步骤：（1）创口减痛：敷料揭除前选用20%盐酸利多卡因注射液0.4 g浸湿敷料，或创面湿敷20 min，减轻患者揭除敷料和换药时的疼痛；清洗创口时采用0.9%氯化钠溶液进行冲洗，不做擦洗，0.9%氯化钠溶液加温至37 ℃［6］，减少皮肤刺激。疼痛数字分级法（NRS）评分〉6分的患者请疼痛科会诊，实施药物止痛。根据患者疼痛程度给予曲吗多缓释片100 mg或硫酸吗啡缓释片（美施康定）10 mg或盐酸羟考酮缓释片5 mg口服，换药前30 min给药，均有效止痛，NRS评分〈4分。（2）控制感染：做微生物培养检测创口病原菌类别，给予局部抗感染治疗。根据创口的特征，选择性应用湿性敷料，选用银离子敷料［7］控制感染；创口较大或经济条件不允许的患者，选用0.5%聚维碘酮溶液浸湿纱布湿敷，或者应用莫匹罗星软膏或复方多黏菌素B软膏外用抗感染。（3）祛除气味：对于0级恶臭的创口，选择3%过氧化氢溶液［8］冲洗创口，0.9%氯化钠溶液清洗干净，小心清除坏死组织并应用中药制剂复方黄柏液［9］冲洗创口，祛除腐肉，有效减少气味的产生。指导患者在更换敷料前进行沐浴，并勤换衣物，室内喷洒空气清新剂，勤开窗通风。（4）减少出血：创口少量出血可以采取压迫止血和局部止血的措施，使用不粘伤口的新型敷料和有止血作用的藻酸盐敷料覆盖创口。出血量较大时要查明原因，局部应用盐酸肾上腺素，用0.9%氯化钠溶液按1∶1 000稀释后湿敷，凝血酶用灭菌0.9%氯化钠溶液溶解成50～200 U/ml喷雾止血［10］，或全身使用止血药物及补血。患者一般存在潜在出血的危险，建议家属备无菌敷料或厚棉垫（尤其是治疗间歇期居家患者）必要时压迫止血用；另外嘱患者穿宽松的棉质内衣，减少摩擦脆弱区域的组织引起出血。（5）管理渗液：创口有大量渗液，应用无边泡沫敷料，或选用藻酸盐敷料覆盖创面，用干纱、棉垫包扎创口，视渗液情况及时更换敷料，创口周围皮肤应用皮肤保护膜，敷料外再用优质尿垫覆盖创口，减少衣物和床位污损。（6）包扎固定：根据创口的部位和大小妥善包扎，固定牢靠，因创口存在时间长，尽量减少应用胶布粘贴。腹部及臀部创口选择腹带固定，胸部应用胸带或三角带固定，四肢应用绷带固定。

1.2.3 灵性照护方案 由创口治疗师和病房责任护士共同完成，主要是倾听、陪伴、正向引导与沟通。（1）宗教疗法。尽可能帮助患者维持原有的宗教礼仪，在不影响治疗和护理的情况下不干涉，给予理解和支持。无宗教信仰的患者引导其练习气功、抄写心经，听舒缓的音乐，开展悦读工作坊，根据患者的需求和病情，引导患者找到精神上的支柱，使心灵得到安慰。（2）芳香疗法。保持环境安静、空气清新、床位整洁，营造一种熟悉、温馨的自我感觉，空气中有淡淡的檀香味道，没有异味；座椅的高度合适，桌子上铺有软治疗巾，手臂放上去温暖舒适；床旁挂有布帘，便于保护患者隐私；冬天备有毛毯为患者保暖，换药时动作轻柔，操作熟练，尽量减轻患者的痛苦；操作中轻声和患者交谈，询问有何不适的感觉，分散患者注意力，并鼓励患者和对患者的配合给予表扬，从而使患者在轻松中接受治疗，在悠悠的芳香的空气中体会平静与安宁。（3）尊严疗法。注重倾听和陪伴，正向引导患者回忆过去最值得自豪、最有意义的事情，对生命存在有正确的认识，有尊严地活着；关注患者所处的家庭和社会环境，从而不断挖掘患者战胜疾病的潜力；与家属沟通，让患者感受到来自家庭的支持和关爱，如果患者创口有异味和渗液，不要表现出厌烦情绪，要耐心进行照顾，教会家属简单的创口处置方法，以及创口出现什么情况要及时就医，时刻注重维护患者的自尊。

1.3 评价指标 干预前、干预后2、4周分别进行指标评定。（1）采用NRS评分评估创口处理时的疼痛程度：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。（2）渗出程度评估根据MULDER提出的标准［1］，少量渗出指渗液量〈5 ml/24 h；中量渗出指渗液量5～10 ml/24 h；大量渗出指渗液量〉10 ml/24 h。（3）对气味的描述分为6个等级，分别是0级，一入房间/病房/诊室即闻到；1级，与患者一个手臂的距离即闻到；2级，与患者少于一个手臂的距离才闻到；3级，接近患者可闻到；4级，只有患者自己可闻到；5级，没有气味。（4）生活质量评价采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF），资料填写由患者本人完成或由家属据实协助完成并当场收回，量表包括6个领域，即生理领域（PHYS）、心理领域（PSYCH）、独立性领域（IND）、社会关系领域（SOCIL）、环境领域（ENVIR）、精神支柱/宗教/个人信仰（DOM6）。各领域评分得出最终分值，范围0～100分，分值越高代表生活质量越好。该量表具有较好的信度、效度且具有国际可比性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，等级资料比较采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，干预前后不同时间比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况 本组59例患者均接受过化疗，其中15例患者接受了放疗，8例患者接受了介入治疗。1例原发性乳腺癌患者经化疗和换药后创口缩小，进行根治性手术（见图1）；1例蕈样霉菌病患者经化疗和换药后创口愈合（见图2）。

2.2 干预前后NRS评分比较 干预前后NRS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中干预后4周NRS评分较干预前、干预后2周降低，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表 1）。

表1 干预前后NRS评分比较（±s，分，n=59）Table 1 Comparison of NRS scores before and after intervention

表1 干预前后NRS评分比较（±s，分，n=59）Table 1 Comparison of NRS scores before and after intervention

注：NRS=数字分级法；与干预前比较，aP＜0.05；与干预后2周比较，bP＜0.05

时间 NRS评分干预前 8.7±1.0干预后2周 4.9±0.7干预后4周 2.9±0.6ab F值 798.716 P值 〈0.001

2.3 干预前后渗出程度比较 干预前后渗出程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中干预后2周渗出程度较干预前减轻，干预后4周渗出程度较干预前、干预后2周减轻，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 干预前后渗出程度比较〔n（%），n=59〕Table 2 Comparison of exudation degree before and after intervention

2.4 干预前后气味等级比较 干预前后气味等级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中干预后2周气味等级较干预前减轻，干预后4周气味等级较干预前、干预后2周减轻，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 干预前后气味等级比较〔n（%），n=59〕Table 3 Comparison of odor levels before and after intervention

2.5 干预前后生活质量比较 干预前后PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中干预后2周PHYS、PSYCH、IND、ENVIR、DOM6评分较干预前升高，干 预 后 4周 PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6评分较干预前、干预后2周升高，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

本研究针对恶性肿瘤蕈状创口患者开展治愈性治疗和姑息治疗共同进行，控制原发病，使肿物缩小，提高治疗效果。在控制原发病的基础上，针对创口症状，采用症状干预处理5步法，达到有效地减轻疼痛、控制感染、避免出血、管理渗液及恶臭的目的。本组59例患者均接受过化疗，其中15例患者接受了放疗，8例患者接受了介入治疗。1例原发性乳腺癌患者经化疗和换药后创口缩小，进行了根治性手术；1例蕈样霉菌病患者经化疗和换药后创口愈合。针对创口渗液和出血，选用新型敷料进行干预，无边泡沫敷料既能吸收渗液，又可避免粘边损伤周围脆弱皮肤；藻酸盐敷料柔软、顺应性好，吸收渗液是其本身重量的17～25倍，并有促进止血的作用；银离子敷料有效控制感染；过氧化氢溶液和中药制剂复方黄柏液有效控制气味，从而改善躯体症状，使患者生活质量提高。结果显示，干预前后NRS评分、渗出程度、气味等级、PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6评分均有差异；其中干预后2周渗出程度、气味等级较干预前降低，PHYS、PSYCH、IND、ENVIR、DOM6评分较干预前升高，干预后4周NRS评分、渗出程度、气味等级较干预前、干预后2周降低，PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6评分较干预前、干预后2周升高。40例大量渗液的患者，经处理后渗液量评估为中量和少量，无大量渗液。气味等级评估为0级的28例患者，处理后无0级恶臭，有效地控制了气味。8例患者发生较大量出血，其中1例因肺癌胸壁转移侵蚀大动脉造成大出血，1例口腔癌局部浸润，纱布粘连创口造成大出血，另外6例因化疗后血小板偏低造成不同程度出血均有效控制。

图1 1例原发性乳腺癌患者经化疗和换药后创口缩小，进行根治性手术Figure 1 Radical resection of 1 case with primary breast cancer after chemotherapy and dressing and wound reduction

图2 1例蕈样霉菌病患者创口处理后愈合Figure 2 Healing of 1 case with mycosis fungoides after wound treatment

表4 干预前后生活质量比较（±s，分，n=59）Table 4 Comparison of quality of life before and after intervention

表4 干预前后生活质量比较（±s，分，n=59）Table 4 Comparison of quality of life before and after intervention

注：PHYS=生理领域，PSYCH=心理领域，IND=独立性领域，SOCIL=社会关系领域，ENVIR=环境领域，DOM6=精神支柱/宗教/个人信仰；与干预前比较，aP＜0.05；与干预后2周比较，bP＜0.05

时间 PHYS PSYCH IND SOCIL ENVIR DOM6干预前 52.4±9.1 52.6±10.1 41.6±11.3 50.6±17.1 48.8±7.7 42.6±15.4干预后 2 周 55.6±8.5a 60.8±9.4a 55.5±10.5a 53.9±17.6 56.6±8.2a 51.9±10.4a干预后 4 周 61.0±10.2ab 69.6±9.9ab 67.7±9.8ab 61.5±11.7ab 64.7±7.8ab 62.7±11.7ab F值 12.698 44.294 89.620 7.466 59.276 51.443 P 值 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.001

恶性肿瘤蕈状创口属于难以愈合的创口类型，治疗过程中容易出现反复复发，给患者造成较大的心理负担，加上癌症病情的进展，致使患者承受着心理上和身体上的双重折磨［11］。随着医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式［12］，对患者也转变为身体-心理-灵性全方位的关注。恶性肿瘤蕈状创口患者的灵性需求可表现为对宗教信仰的需求、对人格尊严的需求、对生命意义的追求等［13］。本研究对59例恶性肿瘤蕈状创口在症状干预处理的基础上辅以灵性照护，采取宗教疗法、芳香疗法、尊严疗法的灵性照护方案，使患者在身体、心理舒适的基础上得到灵性上的舒适。宗教上的照护是灵性照护的一个重要层面，宗教信仰是人的精神支柱，尤其在身患疾病，性命攸关的时刻，能使心灵不再浮躁，复归宁静与从容；芳香疗法通过营造感官和身体上的舒适，从而达到心灵上的安静与平和，本组恶性肿瘤蕈状创口患者存在不同程度的气味，最轻者为4级，只有患者自己可闻到，通过芳香疗法，患者不但自己没有了气味的困扰，也免去了影响到别人的担忧，提升了自己的自尊；尊严疗法注重倾听与陪伴，注重患者人生的回忆，生命回顾是一项非常重要的灵性照护措施，能帮助患者强化积极事件，肯定患者对家庭、对他人做出的贡献，通过正向引导来肯定生命的意义，指导患者正确对待消极事件，弱化消极事件对患者的影响，从而使患者能以更积极的心态去面对生命［14］，维护患者的自尊。本研究灵性照护方案还包括对患者家属的关注，家属是患者最有利的支持者，与家属的良好沟通不仅能使患者得到生活上的照顾和经济上的支持，还能给予患者适度的精神鼓励，对患者的恢复有很大的帮助。

综上所述，通过对恶性肿瘤蕈状创口实施症状干预处理联合灵性照护方案，有效地改善了躯体症状，提高了患者的舒适度和生活质量，使其心灵得到慰藉，人性得到升华［13］，值得临床推广。本研究存在不足之处，样本量较少，未设对照组，随访时间不统一。今后的研究应扩大样本量，联合多中心，延长随访时间，同时重点侧重于更加细致的灵性照护方案，并更加个性化、个体化。