晏美俊

流言：

腰椎间盘突出是一种常见的骨科疾病。有过腰突经历的人都知道，这种疾病轻则引起腰部疼痛、下肢麻木、活动受限，重则无法下地活动，生活无法自理。手术可以很好地治疗和缓解这种疾病的痛苦，但是很多患者对于患有腰突是否需要手术心存疑虑。因为“听说很多人长期卧床可以躺好”，而且“手术后会有很多后遗症，以后会更麻烦，说不定还会瘫痪”。很多患者到了医院，总是会问大夫同样一句话：“不做手术行不行？ ”

腰椎间盘突出有个轻重缓急之分，需不需要手术，医生主要是结合症状的轻重缓急能否对应影像上的表现。

为什么不想做手术

在医学治疗上，椎间盘突出是有可能自行吸收一部分的，但是这个概率存在于多中心、大样本的流行病学研究中，现实的情况是我们随访了这么多病人，基本没有看到完全吸收的病人。因为新鲜的髓核含有水分，顶多就是新鲜的急性突出随着从急性期慢慢转变到亚急性期或者慢性期，突出的髓核脱水后有可能会缩小一点点，但是突出仍然是突出。所以，这就是第一个为什么不愿手术的原因，患者抱着的心态就是，万一我突出的髓核自行吸收了呢？虽然我们反复强调完全吸收不可能，但总有人觉得万一被上天眷顾呢。

第二个原因就是手术有风险：脊柱手术有可能会导致瘫痪。在脊髓旁边动刀，难免会有医生“手滑”。这里说的瘫痪特指颈椎、胸椎手术，因为本身疾病的原因，像有些脊髓相关的肿瘤，因为和脊髓粘连严重，在分离的时候有可能会造成脊髓损伤而出现瘫痪。还有其他严重的病例，不一一列举。因此，三人成虎，以偏概全，脊柱手术有瘫痪的风险在病友中广为流传。这就是在谈及任何脊柱手术的时候，哪怕是最简单的，患者和家属都会问这么一句：“会瘫痪吗？”这是不愿手术的第二个原因。

可以向患者明确的是，常规腰椎手术是不会导致瘫痪的。因为脊髓从大脑延伸出来，经过颈椎、胸椎，止于第1腰椎水平，很少一部分人会止于第2腰椎（这样的人一般是有脊髓栓系）。因此，在腰1以下开始，脊髓就会分成马尾神经，容纳于充斥着大量脑脊液的硬膜囊中。当真有一位医生做腰椎手术时“手滑”了，不小心把硬膜囊捅破，也不会损伤到神经。因为手术都是俯卧位，马尾神经会下沉到硬膜囊的腹侧，手术操作基本都在硬膜囊的背侧。硬膜囊上不小心有了破口，可以进行缝合，或术后让它自行愈合。

第三个原因，很多患者和医者之间的信息不对等，患者很容易听信一些看似简单的治疗过程，总是抱着试试看的心态。很多不正规的广告总是以各种“实例”来佐证：“我手里有很多患者经过保守治疗告别了腰突”。但实际的临床经验告诉我们，最后来求助手术解决问题的患者都尝试过各种保守治疗，如推拿、正骨、针灸、熏蒸等。印象最深的是，一个患者翻身卧在手术台上，背部依稀可见密密麻麻的针灸点。所以，能通过保守的方法缓解症状的腰突，都不是特别突出的腰突，我们也不会对轻微的腰突轻易给出手术建议。

被医生建议要手术的患者，心理总有一个慢慢接受的过程。只是在这里多说一句，推拿正骨不建议，甚至会弄得更糟。针灸熏蒸也切忌，别砸太多钱进去。我们有一位患者很有经济实力，患有强直性脊柱炎伴后凸畸形（驼背），花了100万元找人来正骨，治疗过程是轮番给他踩背，结果驼背是“治好了”，代价是骨折了，最后来我们这里进行的手术。

第四个原因是，每个腰突患者身边都有一个神医，名字叫“别人家的腰突”。不管什么病，总有病友圈，同病不是相怜，而是相比较：别人家的腰突怎样怎样治好了，我也跟着效仿。殊不知病有轻重缓急，突出有大小之分。不是所有的腰突都适合椎间孔镜手术。腰椎间盘突出症只是一个大的统称，下面还细分突出位置、大小，神经比邻关系，是否合并椎管狭窄、黄韧带增厚、小关节增生的侧隐窝狭窄、椎间隙高度如何、终板炎与否等。同時，既然称作“症”，手术的判断自然要考虑症状的严重程度。因此，你的腰突和别人家的腰突可能不是“有缘人”，千万别错配姻缘，遗憾“终身”。

腰突会不会自愈

如果要是有患者问我椎间盘突出能不能自愈，我回答是可以。但我会加一个修饰词，“有一定几率”。椎间盘突出的自愈永远是一个概率问题，客观地说，确实有很小很小一部分人能通过保守治疗达到吸收自愈。2016年在著名期刊《新英格兰医学杂志》发表了一个病例报道，一位29岁的年轻女性患有巨大的腰5骶1突出，通过物理康复治疗和硬膜外激素注射（传统的封闭），5个月后复查发现突出吸收了，症状也缓解了。

但是，即便是著名的医疗期刊，只有两张图片也不能让人完全信服。配图上骶管囊肿，明显不一样大小，出现这样的原因就是因为两次检查的截面不一样。一个球体，当中切的是最大的截面，往边上切的截面自然就小了。同理，该病例的突出也是类球体的，往突出的边缘切，那这个截面自然看着就小了，很容易造成一个突出被吸收的假象。根据骶管囊肿的不一样，以及后面的棘突位置，可以推论两次不是严格意义的同一截面。所以，需要抱着怀疑的态度来看这个病例。

退一步讲，病例报道有它本身的特殊性，言下之意就是椎间盘突出吸收是一个非常小的概率事件，大部分人很难吸收。当出现某某通过保守治疗而吸收了，那自然是比较特殊的情况，甚至可以上新闻了。能吸收的自然皆大欢喜，但若是人人都抱着这种心态而耽误正规治疗，是非常得不偿失的。就像买彩票确实能中头奖，但一个人放弃了工作，整天指望着中彩票来发财，可行吗？

所以不能完全抱着权威研究的结果说椎间盘能自愈、能被吸收，也需要关心病例报道的证据等级。这并不能和随机双盲对照的研究结果相比。如果鼓励所有人跟病例报道里的幸运者一样来进行保守治疗，千万别手术，这是在耽误那些真正需要手术治疗的患者。延误了最佳治疗时机，再弥补就很难了。