李建国 李晶 许伟 黄晋 李应福 白璧辉 柴利军

【摘 要】 强直性脊柱炎是临床常见疾病，谢兴文主任医师结合上海石氏伤科、陇中正骨流派及长期临床经验总结出自己独特的治疗方法，认为其主要为肝肾亏虚，外邪侵袭，痹阻经络气血而发病，同时久病成瘀，瘀阻经络贯穿疾病的始终。治疗当首辨寒热，继而补益肝肾、舒筋活络。此外，谢兴文主任医师强调，治疗与调养相结合，日常饮食与锻炼应贯穿于病程始终，辨证施治，治养结合，进而取得满意的疗效。

【关键词】 脊柱炎，强直性；辨证施治；临床经验；治养结合；谢兴文

谢兴文主任医师是中医骨伤科博士，博士研究生导师，现任甘肃省中医药研究院副院长，甘肃省骨伤病研究所所长，甘肃省衛生厅领军人才，国家中医药管理局“十一五”重点专科学术继承人，兼任中华中医药学会骨伤科专业委员会委员。他先后师从于甘肃陇中正骨学术流派创始人之一宋贵杰及上海石氏伤科传人施杞，临床以陇中正骨及石氏伤科学术思想精髓为基础，结合长期临床经验，治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）形成了自己的诊疗思想。

AS是一种主要侵犯中轴关节，以骶髂关节慢性、进行性炎症及脊柱强直为主要特点的自身免疫性疾病，临床表现为弯腰、行走不便及晚期多器官损害[1]。目前其发病原因及机制尚不完全清楚，但研究发现与环境、遗传及自身免疫功能障碍等有关[2]。本病主要以30岁以下男性多发，致残率高，严重影响患者的生活质量[3]。西医主要以对症治疗为主，在取得良好效果的同时也存在一定的不足，如长期用药导致的不良反应，增加患者的经济负担等。中医治疗本病具有独特的优势，减轻临床症状，增加患者的依从性。笔者跟师随学，现将谢兴文主任医师治疗AS的经验总结整理如下。

1 传承经典，明辨病因病机为前提

中医学虽无强直性脊柱炎病名的明确记载，但根据临床症状将其归属于“骨痹”“大偻”“肾痹”等范畴[4]。有关阐述早在《黄帝内经》中就有，寒、湿、热、风等邪气乘虚入侵人体脊背，进而诱发本病。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”中医学认为，寒湿是引发本病的重要外因，寒湿侵袭腰背筋脉使腰背不能俯仰。《素问·至真要大论篇》云：“诸痉项强，皆属于湿。”清·陈念祖《时方妙用·痹篇》记载：“其源自当以寒与湿为主，盖以风为阳邪，寒与湿为阴邪，阴主闭，闭则郁滞而为痛，是痹不外寒与湿，而寒与湿亦必假风以为之帅，寒日风寒，湿日风湿，此三气杂合之说也。”湿邪发病，则肢体重着，关节拘束，AS患者腰脊外周关节疼痛、僵硬拘挛、缠绵难愈等均为湿邪所致。《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹。”《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”风湿病大家焦树德指出“大偻”当为AS，病机为肾督虚寒，外邪乘虚入督脉，致使腰背不能俯仰。《张氏医通》记载：“寒湿流注于足少阳之经络，则为腰胯痛。”指出AS的发病与寒湿邪气侵袭密切相关，且常累及髋关节。《素问·阴阳应象大论篇》云：“热胜则肿。”刘完素指出：“风热病……体倦腰痛。脾热者，热争则腰痛不可俯仰。肾热者，腰痛胻酸苦渴。”由此可见，热邪侵袭同样是诱发AS的重要诱因，患者发病关节红肿热痛、局部皮温升高及口干等。谢兴文主任医师认为，AS病机主要为肾虚，外加风、寒、湿、热、瘀血等邪气乘虚侵袭，致邪气壅滞经络、筋脉及骨关节而发病[5]。

2 辨证施治，寒热异治为关键

中医以整体观和辨证论治为基础，对AS的治疗具有独特的优势。谢兴文主任医师在长期的临床经验基础上将其分为寒湿证和湿热证，并结合西医学研究，对急性期患者，强调急则治其标，以祛邪为主，兼以扶正，同时配合非甾体抗炎药、针刀等综合治疗；缓解期则以扶正为主，祛邪为辅。

2.1 寒湿内阻型 临床中发现寒湿型患者较多，主要表现为腰骶、脊背疼痛伴恶寒发冷，晨僵。常见脊柱活动范围受限，或伴有外周大关节肿痛，天气变化或感寒加重，恶寒喜暖，舌淡，苔白，脉沉迟细弦。谢兴文主任医师认为，本病病机为寒湿之邪乘虚而入，客于肌表经络，经气不利。治宜散寒除湿，疏经活络。自拟寒痹方，药物组成：白芍10 g、川芎10 g、独活15 g、防风10 g、桂枝10 g、干姜15 g、狗脊15 g、全蝎3 g、蜈蚣3 g、秦艽10 g、知母10 g、伸筋草15 g、甘草9 g。方中桂枝、狗脊、干姜为君，补益肝肾、温经通阳行痹以治疗畏寒肢冷、腰背寒痛等肾阳不足等症状。独活、防风、秦艽祛周身风寒湿邪、通痹活络止痛；全蝎、蜈蚣配伸筋草，活血通络以祛筋骨脉络瘀滞，共用为臣，祛风散寒、除湿通络，祛全身经络痹阻之邪。芍药、知母为佐，滋阴润燥，和营止痛，防止诸药温燥伤阴。川芎为使，配合白芍一动一静，一散一收；配伍防风，既有“风能胜湿”之意，又有“血行风自灭”之意，活血通络，兼疏散外邪；甘草为使，调和诸药，缓急止痛，同时现代药理研究表明，甘草有调节免疫之功，配白芍有酸甘化阴、缓急止痛之妙[6-7]。纵观全方，补益肝肾、活血温阳、祛邪通络为法。

2.2 湿热内蕴型 临床中部分患者表现为腰骶、背部疼痛，晨起活动受限，活动后缓解，外周关节肿痛，皮温升高，疼痛入夜尤甚，常伴有全身发热，口干口渴，疲倦身重，小便发黄，舌红，苔黄腻，脉滑或滑数。谢兴文主任医师认为，此类患者体质偏热，外加湿热邪气侵袭，或寒湿之邪郁而化热导致湿热之邪阻滞经络气血而发病。治宜清热除湿、活血通络。自拟热湿痹方，药物组成：桑枝10 g、忍冬藤15 g、地龙10 g、秦艽10 g、萆薢10 g、土茯苓10 g、知母10 g、伸筋草10 g、鸡血藤15 g、牛膝10 g、黄柏10 g、川芎10 g、姜半夏10 g。《本草汇言》记载：“凡藤蔓之属，藤枝攀绕，性能多变，皆可通经入络。”《本草纲目》云：“藤类药物以其轻灵，易通利关节而达四肢。”故本方以忍冬藤除湿通络、舒筋行滞，又引药直达病所[8]，以鸡血藤、秦艽、桑枝、伸筋草等辅助忍冬藤以加强祛风除湿、舒筋活络、行瘀止痛之功。知母、黄柏、土茯苓、萆薢等清热燥湿，兼通利诸疼痛关节。川芎佐制既发挥诸药寒凉之性又发挥其通络止痛之功。

3 治养结合，调摄锻炼须重视

《黄帝内经》记载：“心病忌温食，肺病忌寒食……肾病禁甘，肺病禁苦。”饮食对疾病的转归有重要的影响，谢兴文主任医师强调，饮食调摄须贯穿治疗的始终，强调多食用具有清热解毒、健脾利湿功效的食物，如苦瓜、马齿苋、山药、薏苡仁等以缓解局部红肿热痛等症状；亦或食用入肾类食物及含有微量元素的食物，以改善人体新陈代谢，增强免疫力。同时避免高脂肪食物、海鲜等，以免增加患者的症状。同时谢兴文主任医师强调，功能锻炼亦不容忽视，适当锻炼能够维持患者的胸廓活动度及脊柱生理曲度，防止肌肉萎缩、肢体废用，能有效降低患者的致残率，延缓病情发展，提高生活质量。总之，患者的日常调摄当贯穿疾病的治疗始终，同时大量文献证实，饮食及锻炼在AS的治疗中发挥着重要作用[9-11]。

4 病案举例

患者，男，25岁，2017年8月17日初诊。患者以脊背疼痛僵硬伴腰骶疼痛2年，加重半年为主诉。近半年来患者脊背部疼痛僵硬等症状逐渐加重，X线及CT示双侧骶髂关节面毛糙伴有局部虫蚀样改变，提示强直性脊柱炎，查HLA-B27（+）。症状加重时予以非甾体抗炎药，未系统治疗。刻下见脊背疼痛僵硬伴腰骶疼痛，晨僵，夜间尤甚，时有右髋部及腹股沟处不适。查体：驼背，脊柱背伸活动受限，双侧“4”字试验（+）。纳食一般，夜寐欠佳，舌质红，苔黄腻，脉滑数。红细胞沉降率48 mm·h-1。

中医诊断：大偻（湿热内蕴型）。西医诊断：强直性脊柱炎。治宜清热除湿、活血通络，予热湿痹方加减，药物组成：桑枝10 g、忍冬藤15 g、地龙10 g、秦艽10 g、萆薢10 g、土茯苓10 g、知母10 g、伸筋草10 g、鸡血藤15 g、牛膝10 g、黄柏10 g、川芎10 g、姜半夏10 g、龙骨24 g、牡蛎24 g、柴胡12 g、白芍12 g。水煎服，每日1剂。同时嘱患者注意饮食及功能锻炼。

2017年10月24日二诊，上药连续服用2个月，患者脊背疼痛僵硬伴腰骶疼痛症状渐减，右髋部及腹股沟处不适症状消失，食欲减退，夜眠安，舌淡红，苔薄腻，脉弦数。C-反应蛋白22 mg·L-1，红细胞沉降率14 mm·h-1，肝肾功能及血常规未见明显异常。上方去龙骨、牡蛎、柴胡、白芍，加炒白术20 g、砂仁10 g，水煎服，每日1剂。同时嘱患者注意饮食及功能锻炼。

2017年12月21日三诊，患者症状明显改善，病情稳定，复查肝肾功能及血常规未见明显异常。上方加黄芪30 g，水煎服，2 d 1剂，连用3个月。用药结束半年后随访，患者病情稳定。

按语：本例患者为典型的湿热内蕴型，予热痹方以清热利湿，舒筋通络，以鸡血藤、秦艽、桑枝、伸筋草等辅助以加强袪风除湿、舒筋活络、行瘀止痛之功。知母、黄柏、土茯苓、萆薢等辅助忍冬藤清热燥湿，兼通利诸疼痛关节，川芎佐制既发挥诸药寒凉之性又发挥其通络止痛之功。同时患者夜眠欠佳，方中加龙骨、牡蛎、柴胡、白芍等辅助睡眠。二诊时患者自述睡眠可，饮食欠佳，故加炒白术、砂仁义辅助运化，治疗病邪时注意顾护脾胃。

5 讨 论

AS是以病程长、易反复、致残率高等为主的疑难病[12]。大多数医家在临床中对其病因病机及临床分析各有侧重，但总体认为肝肾亏虚、外邪侵袭在发病过程中十分关键[13]，同时，历代医家均强调瘀血在发病过程中的重要性，强调治疗中当配伍活血化瘀法[14]。AS以腰骶、脊背等躯干部疼痛，晨僵为主要临床表现，病程缠绵，顽固难愈，日久则引发骨骼畸形。谢兴文主任医师认为，临床治疗当谨守病机，标本兼顾，坚持治疗、调摄饮食及强化锻炼为取得良好疗效的关键，治疗中常以秦艽、伸筋草、忍冬藤、鸡血藤、川芎、知母、桂枝等药为基础辨证加减使用，症状较重者配合非甾体抗炎药，辨病与辨证相结合，临床效果明显，值得学习借鉴。

6 参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.

[2] 叶文芳，刘健，阮丽萍，等.中医健脾单元疗法对强直性脊柱炎患者疗效、生活质量及心肺功能的影响及机制研究[J].风湿病与关节炎，2015，4（1）：5-8.

[3] 许森，马骁，陶庆文.强直性脊柱炎骨密度及炎性标志物与寒、热证候的相关性研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：10-14.

[4] 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：693.

[5] 范为民，胡怡芳，李艳.李济仁教授辨治痹病学术经验撷要[J].风湿病与关节炎，2014，3（8）：40-42.

[6] 高学敏，张廷模，张俊荣，等.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2008：1.

[7] 范为民，李艳.国医大师李济仁教授辨治强直性脊柱炎经验探要[J].环球中医药，2016，9（1）：54-56.

[8] 刘宏艳.藤类药物在痹证中的应用分析[M].中国实用医药，2014，9（4）：188.

[9] 张晓亮，袁普卫，李堪印.李堪印治疗强直性脊柱炎经验[J].辽宁中医杂志，2016，43（7）：1371-1373.

[10] 顾冬梅，蒋恬，朱婉华.朱婉华益肾蠲痹法治疗强直性脊柱炎临床经验[J].中国中医基础医学杂志，2011，17（8）：872-874.

[11] 林昌松，刘风震，孙正平，等.《金匮要略》“治未病”思想在痹病治疗中的运用[J].按摩与康复医学，2014，5（4）：19-20.

[12] 宋俊垚.从JAK/STAT信号通路调控Th17分化探索补肾、清热、活血法干预强直性脊柱炎炎症分子机制[D].北京：北京中医药大学，2016.

[13] 米丹阳，张文举.从肝肾论治强直性脊柱炎[J].风湿病与关节炎，2014，3（4）：49-51.

[14] 趙长伟，闻辉，李振华，等.壮骨伸筋方结合双氯芬酸钠缓释片治疗强直性脊柱炎的临床观察[J].中华中医药杂志，2016，31（2）：740-741.

收稿日期：2018-08-23；修回日期：2018-10-29