欧阳璐，王恩银，李婧，胡琳莉，孙莹璞

(郑州大学第一附属医院生殖医学中心，河南省生殖与遗传病重点实验室，郑州 450052)

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性最常见的一种内分泌紊乱性疾病，是引起无排卵型不孕的主要原因，但其发病机制尚不清楚。抗苗勒管激素(AMH)是一种肽类生长因子，主要由窦前卵泡及早期窦状卵泡内的颗粒细胞产生，其作用为调控卵泡发育、募集及优势卵泡选择等。已有研究表明，小鼠和人体下丘脑GnRH神经元均表达AMH受体，AMH可直接刺激GnRH神经元来诱导LH分泌[1]，这些发现提示AMH可干扰GnRH释放并在PCOS病情发展中发挥着重要作用。AMH水平异常升高可引起芳香化酶活性降低及FSH受体减少，导致卵泡发育停滞。多项临床研究表明，AMH水平与PCOS病情严重程度、临床特征及病理生理过程密切相关[2-3]，并建议将其纳入PCOS的诊断标准。PCOS患者体内异常升高LH及T水平，使得卵泡容易闭锁和过早黄体化，表现为卵子质量差，受精率及卵裂率降低。对于LH和T水平异常升高的PCOS患者于月经2～3天给予长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节，不仅使PCOS患者在控制性促排卵前不需要进行长时间口服避孕药进行预处理，而且在促排卵过程中能够较好地控制内源性LH分泌[4]。PCOS患者长期稀发闭经无排卵可能会改变子宫内膜微环境，但是卵泡期长效长方案通过延长降调节时间来改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率及活产率[5]。血清AMH水平与PCOS患者排卵功能障碍有关，但关于不同AMH水平PCOS患者采用卵泡期长效长方案行体外受精助孕结局的研究较少。为此，本研究探讨不同AMH水平对PCOS患者行卵泡期长效长方案助孕结局的影响。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2016年3月至2017年10月于郑州大学第一附属医院生殖医学中心进行第一周期IVF/ICSI-ET助孕治疗并采用卵泡期长效长方案688例PCOS患者的临床资料。

入组标准：年龄≤35岁；PCOS诊断参照2003年鹿特丹诊断标准[6]；第一周期行IVF/ICSI-ET助孕治疗并采用卵泡期长效长方案；夫妇双方染色体正常。

排除标准：子宫发育畸形；重度宫腔粘连；合并其它内分泌疾病；卵巢发育不良或者异常者；有辅助生殖助孕禁忌症者。

688例PCOS患者根据血清AMH水平按照四分位法分为3组：低水平组(<25%，AMH水平<5.21 ng/ml，n=172)、中水平组(25%～75%，AMH水平5.21～10.49 ng/ml，n=344)、高水平组(>75%，AMH水平>10.49 ng/ml，n=172)。对3组PCOS患者临床特征、促排卵情况及助孕结局进行比较。

二、标本采集及实验室检查方法

患者自然状态下月经来潮2～4 d(或者停经50 d以上)空腹抽血，采用电化学发光免疫试剂盒(罗氏，德国)检测内分泌(FSH、LH、T、E2)及AMH水平。AMH、T、LH、E2及FSH检测范围分别约0.01～23 ng/ml(0.0714～79.81 mol/L)、0.025～15 ng/ml(0.087～52.0 nmol/L)、0.1～200 U/L、5～30 000 pg/ml(18.3～110 100 pmol/L)及0.1～200 U/L，批内及批间检测差异<5%。

三、治疗方法

患者均采用卵泡期长效长方案进行控制性促排卵治疗。月经第2～3天应用长效GnRH-a(达菲林，博福益普生，法国)3.75mg进行垂体降调节；降调节28～35 d后复查超声及内分泌，若患者达到垂体降调节标准(子宫内膜厚度≤5 mm、E2<183 pmol/L、FSH < 5 U/L、LH<5 U/L，并且双侧卵巢内未见>10 mm的囊肿)，根据患者年龄、BMI、内分泌水平、窦卵泡数(AFC)等，给予75～300 U重组人FSH(r-FSH，果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)进行控制性促排卵，根据患者卵巢反应及卵泡生长情况及时调整促性腺激素(Gn)用量，必要时加用人绝经期促性腺激素(HMG，珠海丽珠医药)。当2个主导卵泡直径≥18 mm或2/3卵泡直径≥16 mm时给予艾泽250 μg(默克雪兰诺，意大利)或HCG(珠海丽珠医药)4 000～8 5000 U，注射后36～38 h经阴道超声引导下穿刺采卵。取卵当日给予黄体酮针剂(20 mg/支，浙江仙琚制药)80 mg/d进行黄体支持。

卵巢过度刺激综合征(OHSS)高风险人群指年轻、低BMI高敏感体质、HCG日血清E2水平>11 010 pmol/L、获卵数≥15个及自觉腹胀或者卵巢直径>5 cm，需进行全胚冷冻。

四、临床观察指标

胚胎移植术后14 d查血HCG；移植术后35 d行腹部超声检查可见胚芽及原始心管心搏为临床妊娠。

2PN受精率=2PN受精数/获卵总数，2PN卵裂率=2PN卵裂数/2PN受精数；优质胚胎率=优质胚胎数/2PN卵裂数；HCG阳性率=HCG阳性周期数/移植周期数×100%；临床妊娠率=临床妊娠数/移植周期数×100%；着床率=超声下可见孕囊数/移植胚胎数×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=获得活产例数/移植周期数×100%。

五、统计方法

结 果

一、不同AMH水平PCOS患者基本特征比较

高水平组PCOS患者基础血清LH、T水平、LH/FSH比值显著高于低、中水平组(P<0.05)；3组患者间年龄、不孕年限、不孕因素构成、BMI、基础FSH、E2水平、空腹血糖水平均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 不同AMH水平PCOS患者基本情况比较 [(±s)，n(%)]

注：与其他两组比较，*P<0.05

二、不同AMH水平PCOS患者促排卵及受精情况比较

高AMH水平组Gn总天数、HCG日E2水平、获卵数、MII卵数、2PN数、2PN卵裂数及可移植胚胎数均显著高于低、中水平组(P<0.05)，而Gn启动剂量、优质胚胎率则显著低于低、中水平组(P<0.05)；低水平组Gn用量显著高于中、高水平组(P<0.05)；三组间优质胚胎数、2PN受精率、2PN卵裂率、中重度OHSS发生率、早发LH峰发生率、卵巢慢反应发生率、卵巢囊肿发生率均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

三、不同AMH水平PCOS患者胚胎移植及妊娠结局比较

高水平组新鲜周期移植率显著低于低、中水平组(P<0.05)；高水平组因OHSS高风险周期取消率显著高于低、中水平组(P<0.05)。三组患者间胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、多胎妊娠率及活产率比较均无统计学差异(P>0.05)(表3)

表2 不同AMH水平PCOS患者促排卵情况比较[(±s)，%]

注：与其他两组比较，*P<0.05

表3 不同AMH水平PCOS患者临床结局比较(%)

注：与其他两组比较，*P<0.05

四、影响临床妊娠的多因素Logistic回归分析

通过多因素Logistic回归分析显示，年龄、优质胚胎数和获卵数是影响临床妊娠的危险因素(P<0.05)，而基础LH、T水平、LH/FSH比值、AMH水平、Gn启动剂量、2PN数和HCG日E2水平并不是临床妊娠的影响因素(P>0.05)(表4)

表4 影响PCOS患者临床妊娠结局的多因素Logistic分析

讨 论

PCOS是育龄期女性中最常见的内分泌紊乱性疾病，占无排卵型不孕的80%[7]。PCOS临床特征具有异质性[8]，包括生殖(不孕、妊娠相关风险)、代谢[肥胖、胰岛素抵抗(IR)、妊娠和II型糖尿病(DM2)和心血管危险因素]和心理特征(焦虑和抑郁、生活质量受损、身体形态和饮食失调)各方面。

Cimino等[1]通过体内外实验向我们展示了小鼠和人类下丘脑GnRH神经元均存在AMH受体，AMH通过刺激下丘脑GnRH神经元的活动来诱导LH的分泌。LH刺激卵泡膜细胞分泌雄激素，雄激素分泌过量可引起颗粒细胞功能紊乱导致AMH分泌过量。AMH通过抑制颗粒细胞中芳香酶活性进一步抑制卵泡对FSH敏感性，导致卵泡发育障碍的恶性循环。本文数据显示，高AMH水平组血清LH、T水平及LH/FSH比值显著高于低、中水平组，表明AMH水平与PCOS患者内分泌功能紊乱的严重程度有关，与之前研究相一致。

席稳燕[9]研究表明随着AMH水平升高血清LH、T水平及LH/FSH比值呈递增趋势，而Gn用药量呈递减趋势。与之相反，Chang等[10]通过体外培养人颗粒细胞进行实验研究显示，AMH可使颗粒细胞的芳香酶活性受到抑制，降低卵泡对FSH反应。过量AMH将抑制E2产生和FSH作用，使FSH/E2的前馈环路受阻，需进一步增加FSH分泌来促使卵泡生长和成熟。因此，PCOS患者颗粒细胞中产生过量的AMH可引起卵泡成熟障碍使其对排卵诱导反应的阈值升高，促排卵时间更长及需要的药量更大。但本中心数据表明，高水平组Gn用量与中水平组比较无统计学差异。针对高AMH水平PCOS患者是否对外源性促性腺激素敏感性降低这一问题，仍需要扩大样本量进行研究。

AMH水平是评估卵巢储备功能及预测卵巢反应性的良好指标[11-12]。低水平组Gn用量高于高、中水平组，可能由于低AMH水平组PCOS患者卵巢储备功能低于中、高AMH水平组，导致Gn用量增加。

在使用卵泡期长效长方案的过程中，需要抓住卵巢储备和年龄两个核心因素，进行个体化治疗使促排卵过程更加优化[13]。本文研究发现，高AMH水平组促排卵时间明显长于低、中AMH水平组，并且具有统计学差异。对于这种临床现象可以通过以下原因解释：①AMH水平的升高可抑制芳香化酶活性阻止雄激素向雌激素的转化，降低卵泡对外源性促性腺激素的敏感性；②PCOS患者进行控制性促排卵用药的阈值窗较窄，超阈值窗用药会引起窦前卵泡大量募集，从而导致多卵泡生长、多胎妊娠、晚卵泡期孕酮水平升高及OHSS发生风险增加，临床上为了降低医源性促排卵风险常采用低剂量递增方案，高AMH水平组启动剂量较低，在控制性促排卵过程中根据卵巢反应性逐渐加量造成Gn使用时间延长；③AMH水平越高，PCOS患者病情越严重，Gn使用时间越长。

本中心数据显示，高水平组PCOS患者获卵数显著高于低、中水平组，而优质胚胎率显著低于其他两组，其原因可能为：①高AMH水平PCOS患者进行控制性促排卵的阈值窗窄，高阈值窗用药可导致成熟(目标)卵泡数占总获卵数的比例下降；②高水平AMH引起卵子质量差及胚胎发育潜能受损导致优质胚胎率下降。尹敏娜[14]也报道了PCOS患者血液和卵泡液中AMH水平与对照组相比明显升高，但优质胚胎率并未增加。尽管有大量文献表明PCOS患者AMH水平越高其病情越严重[15-16]，但仍无直接证据表明AMH水平升高导致卵子质量下降。

本研究数据表明，低、中、高AMH水平组PCOS患者采用卵泡期长效长方案进行控制性促排卵后助孕结局并无统计学差异。对影响临床妊娠的相关因素进行多因素Logistic回归分析发现，年龄、获卵数和优质胚胎数对临床妊娠有影响，而基础T、LH水平、血AMH水平、LH/FSH比值、2PN数和HCG日E2水平对临床妊娠并无显著影响。卵泡期长效长方案通过延长降调节时间来矫正PCOS患者体内异常的内分泌状态。

总之，AMH水平与PCOS临床特征密切相关，高AMH水平PCOS患者Gn使用时间更长并且优质胚胎率降低，但并未发现AMH水平对临床妊娠有影响。