赵嫦娥，周晓莉，陈滢

(中国人民解放军中部战区总医院，武汉 430000)

剖宫产术后瘢痕妊娠作为一种罕见异位妊娠，流行病学调查发现近几年其发生率呈逐年增长趋势，存在剖宫产史的孕妇其患病率达6.10%，占所有异位妊娠的1.05%[1]。目前临床治疗上以及时终止妊娠、减少大出血等严重并发症发生率、最大限度保留孕妇生育功能为目的，包括介入治疗、药物治疗、经腹手术治疗、宫腔镜手术、经阴道手术治疗等[2]。有报道称经阴道手术治疗该病疗效确切，对患者损伤小，在清除妊娠物的同时能有效切除旧瘢痕，修补子宫，减少瘢痕妊娠复发，利于患者再生育，但目前关于其联合子宫壁修补术治疗本病的研究报道较少[3]。基于此，本文主要深入探究经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术治疗对瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平及并发症的影响。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年9月至2018年9月于我院收治的114例瘢痕妊娠患者为研究对象，本研究获我院医学伦理委员会批准。按照抽签随机方法，将患者分为两组，各57例，其中对照组予以甲氨喋呤化疗联合清宫术治疗，观察组行经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术治疗。

纳入标准：符合“剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)”[4]中瘢痕妊娠诊断标准，子宫切口瘢痕部位肌壁菲薄，存在妊娠组织穿透子宫肌壁风险，能完整修补子宫创面；年龄≥20岁，患者存在1次及以上剖宫产史，剖宫产术式为子宫下段横切口；对本研究知情且签署同意书。

排除标准：宫颈妊娠、子宫肌瘤剥除术后子宫瘢痕妊娠、妊娠滋养细胞疾病、难免流产；伴严重心、脑、肝、肾等重要脏器疾病；存在恶性肿瘤及血液类疾病；伴手术禁忌症；存在其他治疗方式，如全子宫切除术、经阴道子宫瘢痕妊娠病损切除术、开腹子宫瘢痕妊娠切除术联合子宫肌壁修补术、宫腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除术等。

二、治疗方法

1.对照组：予以甲氨喋呤化疗联合清宫术治疗。术前肌注甲氨喋呤注射液(广东岭南制药)20 mg，1次/d，维持3 d。于给药后第7天行清宫术，于手术室基础麻醉下进行，基于腹部超声引导下采用卵圆钳钳夹或行低压负压吸引，清除妊娠组织。

2.观察组：行经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术治疗。术前1～2 d，阴道擦洗，晚10点后禁食、水，予以血尿常规、凝血功能等术前检查。选择腰麻联合硬膜外麻醉或全麻，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，金属导管排空膀胱。应用阴道拉钩使阴道、宫颈充分暴露，宫颈钳钳夹宫颈上唇并向下拉，直至阴道前穹隆充分暴露，于宫颈膀胱间隙注射垂体后叶素稀释液(垂体后叶素6 U+生理盐水10 ml)。分离膀胱，行宫颈阴道部前唇粘膜横向切开，钝性分离膀胱宫颈阴道间隙，达膀胱腹膜反折部位。待腹膜剪开后进入腹腔，一旦瘢痕切口位置偏低，可选择不打开腹膜反折，行阴道拉钩置入，使处于剖宫产瘢痕处的妊娠包块充分暴露，可见子宫峡部局部隆起，子宫浆膜层(表面呈紫蓝色)向外膨出。于子宫剖宫产瘢痕组织切开后见妊娠组织伴血块突出，暴露绒毛组织。钳夹切口边缘，并使用卵圆钳清除切口处妊娠组织，负压吸刮宫腔，修剪切口周围瘢痕组织，确保无明显组织残留。电刀将切缘修整为质地柔软的肌层组织，使用可吸收线连续扣锁缝合子宫切口及浆肌层。行病灶局部甲氨蝶呤50 mg单次注入。观察创面出血状况，若无异常则行阴道壁连续缝合。使用碘伏进行阴道消毒，留置尿管。术后予以抗生素治疗，持续4～5 d，预防感染，尿管留置24 h。术毕1 d后，开始行血β-HCG水平监测，直至降至正常水平(β-HCG<100 U/L)。

3.观察指标：(1)术中及术后基本指标：对比两组手术时间、术中出血量、月经复潮时间、病灶缩小时间、子宫下段肌层厚度及住院时间；(2)血清β-HCG下降率：抽取空腹静脉血6 ml，离心20 min后取血清，使用美国贝克曼库尔特UniCel DxI 800型全自动化学发光免疫分析仪检测患者治疗后第1、4、7、14 d时血清β-HCG水平，计算血清β-HCG下降率。公式：β-HCG下降率=(β-HCG治疗前水平-β-HCG治疗后水平)/β-HCG治疗前水平×100%；(3)并发症：对比两组并发症发生情况，包括切口液化、阴道血肿、感染、周围组织受损等。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料比较

两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较[(±s)，n(%)]

二、两组术中及术后基本指标比较

观察组术后月经复潮时间、术后病灶缩小时间、住院时间均显著短于对照组(P<0.05)，术中出血量显著低于对照组(P<0.05)，且手术时间、术后子宫下段肌层厚度显著大于对照组(P<0.05)(表2)。

三、两组治疗后血清β-HCG下降率比较

观察组治疗后1、4、7、14 d血清β-HCG下降率均显著高于同时段对照组(P<0.05)(表3)。

四、两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为10.52%，对照组为28.07%，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表2 两组术中及术后基本指标比较[(±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组治疗后血清β-HCG下降率(%)比较(±s)

注：与对照组同时段比较，*P<0.05

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

剖宫产术后瘢痕妊娠发病于育龄期妇女，临床治疗方式选择上多以保留子宫、维护生育功能为主，包括保守治疗、手术治疗。其中，保守治疗适用于肝肾功能正常、生命体征平稳、孕周较小、阴道流血少、不伴腹痛及贫血，且超声检查示未见子宫破裂征象者，用药方案可选联合用药、局部用药、全身用药，其中甲氨蝶吟应用广泛，属首选药物；手术治疗包括腹腔镜下、宫腔镜下、经阴道或经腹病灶清除术、全子宫切除手术、清宫术等[5-6]。有报道称临床治疗方式的选择与患者对子宫的完整性要求、生育要求、血清β-HCG水平、孕周、B超示孕囊直径及其与子宫浆膜层距离等因素有关[7]。

本研究结果显示，观察组术后月经复潮时间、术后病灶缩小时间、住院时间、术中出血量、手术时间、术后子宫下段肌层厚度均优于对照组，证实经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术治疗瘢痕妊娠微创优势明显。叶育芳等[8]认为相较于常规治疗(清宫术、药物治疗等)来讲，阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠具有明显的微创优势，术中出血量少、术后恢复迅速，住院时间短。庄粤冰[9]通过对32例行经阴道病灶切除术治疗的子宫瘢痕妊娠孕妇进行研究，也发现经阴道子宫瘢痕妊娠切除术疗效确切，具有简单、微创、术后恢复快等优点。究其根源，阴式手术作为治疗瘢痕妊娠的常用手术方式，具有微创优势，自阴道进入宫腔内，能减少手术对机体的创伤，预防子宫下段与膀胱粘连；手术操作简单，可直视切口瘢痕及妊娠组织，彻底清除病灶，切除子宫肌层内微小窦道，保留患者生育功能；术中及术后并发症少，止血效果显著，患者术后恢复快，住院时间短；同时，可利用女性生殖腔隙自然形态对瘢痕进行掩盖，腹部瘢痕不明显，患者接受度高[10]。

本研究结果显示，观察组治疗后1、4、7、14 d血清β-HCG下降率均显著高于对照组，证实经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术治疗能有效改善瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平。胡乔飞等[11]报道剖宫产瘢痕妊娠患者具体手术方式的选择应根据胎囊大小及其着床瘢痕部位程度、胎囊与子宫浆膜层最薄处肌层厚度、血β-HCG水平、局部血流、突向膀胱状况、患者生育要求等因素来决定，通常情况下于术后3周左右患者血β-HCG水平可降至正常水平。丁文清等[12]通过对60例剖宫产术后瘢痕妊娠患者进行研究，发现经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗后第1、4、7、14 d血清β-HCG下降率显著高于药物联合清宫治疗组，证实经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗能有效改善瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平，这与本文研究结论相似。经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术在切除局部病灶的同时能修补子宫壁，避免组织残留，联合术式失血少，显效快，能修复子宫瘢痕缺损，有效改善局部血流，促使血清β-HCG水平下降至正常。

本研究结果发现，观察组并发症发生率显著低于对照组，证实经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术治疗瘢痕妊娠临床安全性较高。有报道称瘢痕妊娠患者直接行清宫术时可能无法达到其孕囊，再加上子宫峡部肌层较宫体薄弱，剖宫产切口瘢痕收缩力相对较差，直接行清宫术易引起大出血、膀胱损伤、子宫穿孔等风险；与甲氨喋呤化疗联合，虽可减少手术出血风险，但存在盆腔感染、切口液化、阴道血肿等并发症[13]。经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术可避免开腹手术术后粘连、创面大等风险，并避免腹腔镜手术穿刺套针并发症，术中可完整切除妊娠组织，修补癜痕；另外，术中基于直视状态下行病灶组织切除，无需开腹，能快速止血，对患者盆腔及腹腔损伤较小，且无明显皮肤切口，术后无需追加甲氨喋呤，因此术后并发症发生率较低[14-15]。但局部病灶清除术联合子宫壁修补术术野较小，与输尿管、膀胱、肠管等重要脏器紧邻，会出现邻近组织损伤风险，故操作者需熟悉盆底解剖结构，熟练掌握经阴道手术技能。本研究中，观察组出现1例周围组织受损与1例阴道血肿，多因经阴道局部病灶清除术手术可操作空间较小、视野局限，故术中易伤及膀胱与周围组织。但本文选取样本量偏小，观察时间较短，未进行追踪随访，长期疗效尚需进一步研究证实，故今后仍需深入调查研究。

综上所述，经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术治疗瘢痕妊娠疗效确切，临床应引起足够重视。