孙广卫 唐勇 司马国忠

颅内动脉瘤是指由于多种因素（瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞等）所致的颅内动脉管壁上的异常血管瘤样膨出和局限性扩张的脑血管疾病。颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首位病因，在脑血管意外的病因中位居第三，仅次于脑血栓和高血压脑出血[1,2]。目前，治疗颅内动脉瘤破裂出血的主要手术方法有开颅手术和血管内介入治疗，但手术治疗颅内动脉瘤时极易引起动脉瘤的破裂，导致蛛网膜下腔出血，因此显微外科手术在颅内动脉瘤的临床治疗中得到了广泛运用，已逐渐成为颅内动脉瘤治疗的金标准[3,4]。显微外科手术采用微创锁孔入路夹闭动脉瘤颈，阻断动脉瘤的血液供应，避免动脉瘤再发生破裂出血，保持载瘤动脉及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运，具有创伤小、出血少、手术时间明显缩短等优点[5]。但由于老年人有不同程度的脑萎缩、蛛网膜下腔增宽、动脉瘤位置不好、基础疾病较多等特点，加大了手术的风险，患者病死率仍高达30%，致残率约50%[6]。因此，及时有效地监测患者体内的血液指标改变并进行合理化治疗，有助于提高颅内动脉瘤患者手术治疗的疗效，改善患者预后。本研究旨在探讨显微外科手术治疗后，颅内动脉瘤患者脑内神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）和S100B 蛋白及血流动力学变化的主要临床意义，以及其对患者预后及转归的意义，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取丹阳市人民医院神经外科自2014 年1 月至2017 年1 月收治的60 例行显微外科手术治疗的颅内动脉瘤老年患者为观察组，另选取同期健康体检的60 名老年人为对照组。纳入标准：（1）确诊为颅内动脉瘤；（2）签署同意书。排除标准：（1）非动脉瘤患者；（2）拒绝行动脉瘤手术者；（3）患有其他严重基础疾病。共76 个动脉瘤，CTA 血管造影显示动脉瘤部位：21 个大脑中动脉瘤、19 个前交通动脉瘤、20个后交通动脉瘤、6 个大脑后动脉瘤、5 个大脑前动脉瘤、2 个基底动脉、3 个颈内动脉。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 2 组研究对象一般资料对比

二、手术方式

术前充分镇痛、镇静、降压、降低心率、通便，绝对卧床，对急性期或疑为血管痉挛发生的患者使用尼莫地平24 h 缓慢静脉点滴，保持较低的血压。术前根据患者主诉行头部CT 检查，进一步行颅内血管造影检查CTA，根据动脉瘤具体位置选择相应的手术入路，多采用翼点或扩大翼点入路，显微镜下行包括动脉瘤夹闭、包裹、孤立、切除等单一或联合方式处理动脉瘤。

三、指标测定

分别于术前和出院当日清晨采集空腹静脉血，检测患者手术前后NSE 和S100B 含量和血流动力学指标改变情况。对观察组患者进行随访，收集患者清晨空腹静脉血5 mL，分离血浆并低温离心15 min、2000 r/min、离心半径4 cm，取血清待检。采用ELISA法检测患者S100B 和NES 含量。

影像数据输入Vitrea 分析软件自动生成平均通过时间（mean transit time，MTT）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）和脑血流量（cerebral blood flow，CBF）的灌注参数图。比较各参数绝对值，评价脑血流灌注的变化情况。

采用国产JYQ TCD-2000 型脑血流分析系统，探头频率2 MHz，经颞窗检测大脑中动脉主干处，取样深度40～55 mm，以50 mm 为取样参考点用来比较分析。观察频谱、流速，记录血肿侧大脑中动脉的参数。

所有患者随访6 个月，以GOS 评分评估患者预后：5 分，痊愈良好，恢复正常生活，尽管有些小的残疾；4 分，中度残疾，但尚可独立生活，可以在保护下工作；3 分，严重残疾，日常生活不能独立，需要照顾；2 分，长期持续的植物生存状态，存在眼部的活动和睡眠周期；1 分，死亡。其中GOS 2～3 分为预后不良，GOS 4～5 分为预后良好[7]。

四、统计学分析

采用SPSS22.0 软件进行统计学分析，NSE 和S100B 含量等计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t 检验。相关性检验采用Pearson 相关性分析。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

一、2 组研究对象NSE 和S100B 含量表达变化

与对照组相比，观察组患者术前术后血清NSE和S100B 蛋白表达均显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者在显微外科手术治疗后，患者血清内NSE 和S100B 表达明显较术前下降，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 2 组研究对象NSE 和S100B 含量表达变化

二、2 组研究对象血流动力学指标检测

与对照组相比，观察组患者治疗前后颅内压（intracranial pressure，ICP）显著升高，CBF、CBV 和MTT 显著下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者在显微外科手术治疗后，患者ICP 明显下降，CBF、CBV 和MTT 显著上升，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 2 组研究对象血流动力学指标检测

三、颅内动脉瘤患者NSE 和S100B 表达变化与预后的相关性

随访6 个月时，以GOS 评分评估患者预后，预后良好34 例、预后不良16 例、死亡10 例。随着患者GOS 评分的降低，患者NSE 和S100B 表达水平显著上升，差异具有统计学意义（P＜0.05，表4）。不同预后患者的血清NSE 和S100B 表达水平不同，且预后越差，NSE 和S100B 表达水平越高（P＜0.05），呈正性直线相关关系（表5）。

表4 不同预后患者的NSE 和S100B 表达变化

表5 患者NSE 和S100B 表达水平与预后的相关性

四、患者脑血流动力学变化与预后的相关性

随着患者GOS 评分的降低，ICP 显著上升，CBF、CBV 和MTT 显著下降（P＜0.05），预后良好患者CBF、CBV、MTT 高于预后不良、死亡者，ICP 低于预后不良、死亡者，差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表6）。且不同预后患者的脑血流动力学表达情况不同，且预后越差，ICP 上升越显著，CBF、CBV 和MTT 下降越明显（P＜0.05），呈正性直线相关关系（表7）。

表6 不同预后患者脑血流动力学变化

表7 患者脑血流动力学变化与预后的相关性

讨论

显微外科手术被认为是治疗颅内动脉瘤的最佳治疗方式，在显微直视下进行动脉瘤夹闭术，可清除颅内血肿、蛛网膜下腔积血和血性脑脊液，而且可以有效降低了ICP，改善患者症状[7,8]。颅内动脉瘤破裂后引起的SAH，往往造成脑血管痉挛，从而出现脑水肿，均会增加术后患者的死亡率和致残率，而且在术中一旦出现动脉瘤破裂出血，会使术野不清，盲目操作会造成脑组织、血管及颅神经的损伤等，及时有效地监测患者体内的血液指标改变并进行合理化治疗，有助于提高颅内动脉瘤患者手术治疗的疗效，改善患者预后的生活质量[9-11]。

NSE 是中枢神经系统的特异性标志物，参与大脑神经元和神经内分泌细胞内的糖酵解。体液中NSE 含量较低，且脑胶质细胞和相关神经组织不含此种酶，当中枢神经系统受损时，神经细胞膜的完整性遭到破坏，NSE 从细胞外溢进入血脑屏障，再进入血液或脑脊液，可直接反映患者中枢神经系统的受损程度[12,13]。S100B 是特异性存在中枢神经系统的神经生物蛋白，参与调节神经细胞增殖、分化及能量代谢。正常情况下S100B 极少存在于血液、脑脊液或尿液中[14]。当机体出现颅脑损伤、缺血缺氧等，神经细胞的损伤或凋亡可以使细胞内的S100B 释放出来，激活相关的神经信号转导通路并调节神经系统的活性，在脑损伤病情变化、预后及其继发性损伤的过程中发挥预测和诊断作用[15]。本研究结果表明，与对照组相比，颅内动脉瘤患者治疗前后血清NSE 和S100B 蛋白表达显著升高；在显微外科手术治疗后，患者血清内NSE 和S100B 表达明显下降；且随访6个月时，以GOS 评分评估患者预后，其中死亡10例、预后不良16 例、预后良好34 例。患者预后越差，NSE 和S100B 表达水平显著上升；不同预后患者血清NSE 和S100B 表达水平不同，呈正性直线相关关系，说明血清NSE 和S100 蛋白可用来评估颅内动脉瘤患者大脑的受损状态，反映患者体内神经细胞损伤和神经细胞死亡的程度，与显微外科手术治疗颅内动脉瘤患者的预后密切相关。

本研究结果还表明，颅内动脉瘤患者治疗前后ICP 显著升高，CBF、CBV 和MTT 显著下降；患者ICP明显下降，CBF、CBV 和MTT 显著上升。且不同预后患者的脑血流动力学表达情况不同，呈正性直线相关关系，说明患者脑内血流动力学变化可作为判断颅内动脉瘤患者脑损伤严重程度的病理生理指标。

综上所述，S100B、NSE 及血流动力学变化与显微外科手术治疗对颅内动脉瘤患者的预后明显相关，检验S100B、NSE 及血流动力学变化对于临床判定患者的疗效及预后具有重要的辅助诊断意义。