武建， 于春宇， 欧阳辉旺， 刘国栋， 刘吉平

佛山市妇幼保健院麻醉科(广东佛山 528000)

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，其发病率逐年升高，疾病负担日益加重[1-2]，严重危害女性健康。手术是治疗乳腺癌的主要方法，研究显示，术中麻醉药物及麻醉方式会损害乳腺癌患者的免疫力，进而增加肿瘤复发及转移机会，影响患者预后[3]。循环肿瘤细胞(circulating tumor cell，CTC)是指进入循环系统中的肿瘤细胞，是乳腺癌复发、转移的独立预后因子[4-6]。CTC检测是预测恶性肿瘤复发、转移的重要方法，具有便捷、可靠、实时、精准的特点。瘦素与生殖、骨代谢、血管生成密切相关，是肿瘤生长、转移的检测指标[7]。不同麻醉方式是否会影响CTC及瘦素水平，影响乳腺癌患者进程尚未完全阐明。目前国内外关于麻醉方式对乳腺癌手术患者预后的影响尚处探讨阶段，关于全麻复合硬膜外麻醉对乳腺癌手术患者的循环肿瘤细胞、瘦素的影响尚少见报道。本研究探讨关于不同麻醉方式对乳腺癌患者循环肿瘤细胞、瘦素、免疫细胞及预后的影响，为临床合理应用麻醉药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究方法符合伦理学标准，经我院医学伦理委员会同意。选择2015年6月至2016年6月临床诊断为乳腺癌并行根治术的患者120例。纳入标准：(1)病理确诊为乳腺癌；(2)择期手术方式为改良根治术；(3)对手术及本研究知情同意；(4)美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：(1)术前行放化疗；(2)术中出现大出血、心跳骤停等恶性事件；(3)严重肝功能异常者；(4)患者要求退出研究者。采用随机数字表法将患者分为A组(n=60)及B组(n=60)，A组采用丙泊酚+瑞芬太尼静脉麻醉，B组采用全麻复合硬膜外麻醉。两组患者在年龄、病理分级、TNM分期、肿瘤类型方面的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 仪器及试剂 波形蛋白(vimentin)抗体、细胞角蛋白(panCK)抗体、上皮细胞黏附分子(EpCAM)抗体、CD45均购于美国BD公司，采用BDLSRFortessa进行细胞分析；瘦素放射免疫试剂盒选自中国同位素公司。

1.3 麻醉方法 两组患者手术方式均为乳腺癌改良根治术。A组采用全身静脉麻醉：术前肌内注射阿托品0.5 mg，以丙泊酚(1.5～2.0 mg/kg)+咪达唑仑(0.04～0.1 mg/kg)+维库溴铵(0.1～0.2 mg/kg)+芬太尼(0.002～0.004 mg/kg)进行麻醉诱导，行气管插管，以瑞芬太尼[0.2～0.4 μg/(kg·min)]+丙泊酚[4～8 mg/(kg·h)]维持麻醉。术后以芬太尼镇痛泵自行控制镇痛48 h。

表1 两组患者一般情况比较 例

B组采用复合硬膜外麻醉：术前肌内注射阿托品0.5 mg，麻醉诱导方式同A组，以T3-4或T4-5为穿刺点，置管并间断注入利多卡因维持硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T6-9，术中以瑞芬太尼[0.2～0.4 μg/(kg·min)]+丙泊酚[4～8 mg/(kg·h)]维持麻醉。术后连接硬膜外镇痛泵，镇痛液配方为：芬太尼0.45 g+0.5%罗哌卡因20 mL配生理盐水至100 mL，2.5 mL/h泵入，锁定时间为15 min。

两组患者均术中检测心率、血压、血氧饱和度、血压等生命体征，间断给予维库溴铵维持肌松，视患者情况调节麻醉药剂量。

1.4 观察指标 主要观察指标：两组患者循环肿瘤细胞数量变化及预后；次要观察指标：免疫细胞及瘦素变化分；观察终点：研究终点或患者死亡。别于麻醉术前1 h(T0)、术后1 h(T1)、术后24 h(T2)、术后30 d(T3)、术后1年(T4)、术后2年(T5)抽取外周静脉血10 mL。利用CellSearch系统及CTC芯片技术进行CTC检测[8]；以酶联免疫吸附法(ELISA法)检测瘦素；以流式细胞仪检测T细胞亚群。于T4、T5时间点行CT、MRI或PET-CT检查评估患者肿瘤复发或转移情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件，计数资料组间比较采用2检验，正态分布性资料组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试者CTC变化的比较 两组患者T0时CTC阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，术后CTC呈动态改变。乳腺癌患者T1、T2时CTC阳性率较术前升高(P<0.05)，B组患者升高的程度较A组小，差异有统计学意义(P<0.05)。T3及T4 CTC比术前明显下降，B组下降更显著。而T5时，两组患者CTC阳性率较术前无明显差异，且组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者CTC阳性率变化比较 例(%)

*与T0比较P<0.05

2.2 两组瘦素变化的比较 两组患者T0时血清瘦素差异无统计学意义(P<0.05)。T2时瘦素水平较T0升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间差距无统计学意义(P>0.05)。其余时间点瘦素水平无明显变化，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

项目T0T1T2T3T4T5A组20.20±9.1221.61±9.3523.10±10.36∗20.36±9.5619.20±8.9620.36±10.12B组19.32±10.0320.14±11.0122.96±9.65∗19.87±10.2618.86±10.9519.86±10.95P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

*与T0对比较P<0.05

2.3 两组患者T淋巴细胞亚群的比较 两组患者T0时T细胞亚群在正常范围，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。T1及T2两组患者CD3+、CD4+、CD8+细胞均下降，相较于T0时差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较A组CD3+、CD4+下降较B组更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者T3、T4、T5时T细胞亚群较前回升，较术前无明显变化，且组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、图1。

时期组别CD3+CD4+CD8+T0A组74.37±8.3641.30±6.1333.26±5.36B组73.16±8.2540.38±6.5433.17±4.98T1A组60.26±7.94∗32.32±5.12∗28.23±4.69∗B组65.95±8.10∗△35.18±5.63∗△30.59±5.12∗△T2A组58.56±8.31∗33.48±6.35∗29.36±5.13∗B组63.20±8.15∗△36.22±5.32∗△31.26±4.92∗△T3A组72.32±8.6340.20±6.2332.96±4.97B组72.32±9.1140.55±6.1232.84±5.62T4A组73.46±8.2442.03±6.2033.15±5.13B组73.12±8.6541.49±5.9833.25±5.16T5A组74.13±8.6341.62±6.2332.45±4.89B组73.26±8.6340.29±6.1531.26±5.98

*与T0比较P<0.05；△与A组比较P<0.05

2.4 两组患者2年内预后的比较 B组T4、T5时累积复发、转移及生存率高于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

我国流行病学调查显示乳腺癌为女性恶性肿瘤发病之首，发病率为41.82/10万，2014年死亡病例约6.6万例，是女性恶性肿瘤死亡的第5位，严重威胁女性健康[2]。手术是乳腺癌的主要治疗方法之一，研究显示，术中麻醉药品及用药方式影响肿瘤生长、转移及免疫功能[9]。麻醉药品及麻醉方式可能影响乳腺癌患者长期预后[10]。肿瘤转移是患者死亡的主要原因之一，有研究显示，CTCs在乳腺癌转移过程中发挥重要作用，可预测疾病发展、反映肿瘤负荷，是影响预后的独立危险因素。瘦素是脂肪组织分泌的多肽类激素，参与脂肪、糖及能量代谢。研究发现瘦素在肿瘤血管生成、转移方面具有调节作用，且在乳腺癌组织中含量增高[7]。因此，本研究通过对比不同麻醉方式对循环肿瘤细胞、瘦素、免疫细胞及2年预后的影响，为临床麻醉用药提供依据。

图1 两组患者T淋巴细胞亚群平均值变化

表5 两组患者2年内预后的比较 例

近期研究发现，麻醉药物对恶性肿瘤细胞病灶具有直接影响，研究涉及氯胺酮、丙泊酚、氟烷、硫喷妥钠等[11-14]。Deegan等[15]纳入22例乳腺癌手术患者，11例给予异丙酚/椎旁麻醉-镇痛，11例予七氟醚/阿片麻醉-镇痛，提取两组患者血清并用于培养乳腺癌ER-MDA-MB-231细胞。结果显示异丙酚/椎旁麻醉-镇痛组患者血清抑制ER-MDA-MB-231细胞的增殖，提示麻醉技术改变血清中的分子环境，进而影响肿瘤细胞功能。本研究探讨了不同麻醉方式及麻醉药物对循环肿瘤细胞的影响，发现不同麻醉方式在1年时间内对肿瘤细胞的影响具有明显差异，而2年后两组间无显著差异。推测麻醉药物及方式短期内对循环肿瘤细胞产生显著影响，而长期影响并不显著。对两组患者2年的随访发现，全麻复合椎管外麻醉组患者预后较好，复发、转移及死亡发生率较全凭静脉麻醉组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。

瘦素是主要由白色脂肪细胞产生的多肽类激素，可抑制食物、促进脂肪分解、促进代谢，与生殖、骨代谢、血管生成密切相关。瘦素促进肿瘤转移的机制可能与其对雌激素的作用有关。体外研究发现，瘦素可直接激活雌激素受体，启动雌激素相关性癌基因[16]。研究发现瘦素在乳腺癌患者中表达升高，是潜在的早期诊断指标[17]。本研究发现全麻复合静脉麻醉与全凭静脉麻醉对乳腺癌患者瘦素水平的影响无明显差异。因此，全麻复合静脉麻醉与全凭静脉麻醉不影响乳腺癌患者瘦素分泌，并不通过该途径影响患者预后。

研究显示，麻醉药物对免疫系统具有抑制作用，不同麻醉方式及药物对免疫系统产生不同影响，进而影响肿瘤患者预后[3，18-21]。如何选择合适的麻醉方式及麻醉药物，减轻对免疫系统的抑制成为当前的研究热点。T淋巴细胞是肿瘤免疫应答的主要细胞，本研究发现，全麻复合硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉组患者术后各T淋巴细胞亚群数量下降，且全凭静脉麻醉组下降更显著，差异有统计学意义，提示全麻复合硬膜外麻醉对手术患者免疫抑制具有保护作用。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉对乳腺癌患者术后1年内循环肿瘤细胞具有抑制作用，对手术免疫抑制具有保护作用，有助于改善预后，对瘦素无明显影响。本研究样本量较小，以上结论仍需大样本临床研究进一步证实。