倪佳， 李少冰， 张雪洋， 容明灯， 卢海宾

南方医科大学口腔医院牙周种植科(广东广州 510280)

随着现代种植理念的完善及种植技术的发展，稳定可靠的骨结合使得口腔种植修复的临床效果具有更佳的可预期性。但是，可用骨量不足仍然是临床上种植适应证选择和治疗程序设计的重要影响因素[1]。尤其是上颌后牙区，由于牙周炎、根尖周炎、增龄性上颌窦气化、先天发育不足等原因导致的可用骨量不足，常需要行上颌窦底提升术来增加可用骨量以满足种植体的植入要求[2]。根据手术入路的不同，上颌窦底提升术分为嵴顶入路上颌窦底提升术和侧壁开窗上颌窦底提升术[3]。一般来说，窦嵴距≥5 mm且窦底形态相对平坦的位点选择嵴顶入路[4]，而窦嵴距<5 mm，或者窦底形态倾斜，或者带有分隔等情况，则选择侧壁开窗入路[5-6]。Pal等[7]研究显示侧壁开窗法由于翻瓣范围较大，常伴随有较明显的术后肿胀反应。因此，面对窦底形态倾斜的位点，能否通过嵴顶入路来提升上颌窦底成为了临床具有探索价值的问题。本文将通过临床设计研究来评估嵴顶入路微分区法提升倾斜上颌窦底的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年12月期间在南方医科大学口腔医院就诊的上后牙区延期种植患者共30例，其中男16例，女14例，年龄21～46岁，包括前磨牙14例，磨牙16例。随机分为观察组(嵴顶入路)15例和对照组(侧壁开窗)15例。纳入标准：患者全身情况良好，口腔卫生习惯可，具有种植修复意愿，知情并同意积极配合治疗及研究方案。患牙缺失时间>3个月。嵴顶宽度>6 mm，窦嵴距>3 mm，窦底呈斜坡状，倾斜角度>30°，窦内黏膜无异常增厚、囊肿、液平等。排除标准：患者全身系统疾病不能接受种植治疗。缺失牙区窦嵴距≤3 mm，窦底平坦，窦内黏膜异常增生、囊肿等。吸烟>10支/天。具有夜磨牙、紧咬牙习惯者。

1.2 种植器械及主要材料 Straumman(士卓曼，瑞士)，Zmmer(杰美，美国)，Bicon(百康，美国)，ICX(德国)，天博骨粉(北京市意华健科贸有限责任公司，中国)，纳米树脂(松风，日本)。

1.3 方法与测量指标

1.3.1 术前评估 术前拍摄口内照及CT(图1及图2)，在CT数据中模拟以修复为导向的种植体植入，从矢状面评估近远中向窦嵴距的差别及窦底倾斜的角度。如图2所示，种植体近中、中点、远中的窦嵴距分别记为M0、H0、D0，窦底斜坡的坡度记为∠°。

术前口内照显示24缺失，X线检查示窦嵴距HO为6.28 mm，上颌窦底为倾斜结构，窦膜正常

以成型钻预备至窦嵴距-1 mm的深度，再使用小直径骨凿以微分区法突破窦底骨壁，但维持窦膜的完整

图2嵴顶入路的制备以及微分区突破窦底模式图

1.3.2 术中操作 观察组：局麻下以嵴顶水平切口及相邻沟内切口实施切口翻瓣，清除嵴顶肉芽组织，球钻定位，以修复为导向确定位点和轴向，外冷却下逐级预备至距离窦底最低点1 mm处(图2)。以小直径(Φ=1.2)骨凿紧贴窝洞壁轻敲突破倾斜窦底的最低端，但必须保持并检查窦膜的完整(图2)，通过窝洞的窦底突破口填充细颗粒骨充填材料约0.1 g并提升窦膜，确定窦膜的完整后使用最终成型钻在非冷却低速高扭力条件下向根方预备超过倾斜窦底最高处，深度约为M0+1 mm，即完全去除倾斜的窦底骨壁，但受到骨充填材料的缓冲而不触碰到窦膜。检查并确定窦膜的完整后继续填充0.05 g左右的骨充填材料，最终植入种植体，视情况实施埋入式愈合或者穿龈愈合，一期关闭创口(图3)。如果术中发生上颌窦膜穿孔，则改为侧壁开窗入路，修补并提升窦膜，完成骨增量操作，视情况同期植入种植体。对照组[8]：局麻下以嵴顶水平切口及相邻沟内切口及垂直切口实施切口翻瓣，暴露牙槽嵴顶及上颌窦外侧壁，以金刚砂球钻型侧壁开窗，剥离并提升倾斜窦底及邻近骨壁的窦膜，以修复为导向进行窝洞的预备，于提升的空间内置入骨充填材料，同期植入种植体，视情况实施埋入式愈合或者穿龈愈合，一期关闭创口。

1.4 术后医嘱与随访 术后予以抗炎止痛对症处理，术后反应情况(肿胀、疼痛等)，用中华医学会疼痛分会提供的视觉比量表测量其痛苦指数[9]。CBCT检测种植体植入的三维位置，从矢状面评估种植体近中、中点、远中的窦嵴距分别记为M1、H1、D1(图4)。如果术后发现上颌窦膜穿孔，则建议患常规消炎对症并保持上颌窦开孔通畅。术后7～10 d拆线。术后5～6个月评估骨结合情况，进行二期手术或取模转移，制备并完成最终修复(图5)。

术中照片显示使用小直径骨凿以微分区法突破窦底骨壁，置入细颗粒骨粉，进一步提升窦膜至理想高度，以最终直径成型钻疏通窝洞，植入植体后关闭术创

图3嵴顶入路提升倾斜窦底

术后X线检查示上颌窦底得以提升，且窦膜完整，可见置入的骨粉颗粒呈高密度影像包裹种植体根部，种植体的植入位置良好

图4植入种植体及间隙植骨

1.5 统计学方法 上颌窦底提升的骨高度变化量计算如下，近中提升高度M=M1-M0，中点提升高度H=H1-H0，远中提升高度D=D1-D0。应用SPSS 17.0统计软件。采用t检验及方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况及种植体存活率 所有受试对象均顺利完成整个治疗疗程。其中，观察组出现1例术中窦膜穿孔，即刻改为侧壁开窗入路，仔细剥离窦膜后以胶原膜覆盖穿孔位点，继续完成了上颌窦底提升及种植体植入。对照组出现1例术中窦膜穿孔，以胶原膜修复缺损后继续完成了上颌窦底提升及种植体植入。术后尚无明显红肿、溢脓、出血等不适，且对治疗效果表示满意。因此，进入试验30例，中途脱失数据2例，最终计入结果分析的数量为28例。X线检测显示种植体位于理想的三维位置。自种植体的植入、最终修复体的负重以及后续随访的6个月内，尚无发生种植体松动脱落等，种植体的存活率为100%。

2.2 上颌窦底的斜坡角度及提升高度 上颌窦底的斜坡角度为分别是43.03±2.40°(观察组)和42.37±2.33°(对照组)，差异无统计学意义(t=0.010，P=0.922)。术后的提升高度差别见表1。

2.3 术后疼痛指数比较 观察组患者术后痛苦指数为1～5，平均2.79±1.12，对照组患者术后痛苦指数为4～8，平均5.79±1.05，两组差异有统计学意义(P<0.00),对照组的术后反应要显著地高于观察组。

戴牙前袖口的情况以及戴牙后的理想修复效果

项目MHD观察组4.41±0.615.45±0.405.74±0.27对照组5.84±0.818.39±0.597.57±0.35P值0.000.000.00

3 讨论

在上颌后牙区，由于牙周炎、根尖周炎、增龄性上颌窦气化、先天发育不足等原因导致的可用骨量不足，常需要行上颌窦底提升术来增加可用骨量以满足种植体的植入要求。Tatum[10]和Summers[11]根据手术入路的不同，分别将上颌窦底提升术分为嵴顶入路上颌窦底提升术和侧壁开窗上颌窦底提升术。一般来说，对于窦底形态相对平坦的位点常常选择嵴顶入路，其术后反应较轻。而对于窦底形态倾斜，或者带有分隔等情况，则选择侧壁开窗入路。Caudry等[12]报道显示，侧壁开窗法由于翻瓣范围较大，常常伴随有较明显的术后肿胀反应。因此，本课题尝试通过嵴顶入路微分区法来提升倾斜上颌窦底，以减少侧壁开窗法带来的术后疼痛及肿胀并发症。

本研究结果显示，观察组所使用的微分区嵴顶入路上颌窦底提升术可以有效地提升窦底，其提升的高度约5 mm，基本上可以满足植入8～10 mm长度的种植体。Pal等[7]的研究显示，对于窦底平坦的位点进行窦底入路提升术的提升高度为4.4 mm。可见这种新方法不仅可以提升倾斜窦底结构，而且提高的高度与平坦的窦底位点相近。对照组使用的是经典的侧壁开窗上颌窦底提升术，提升的高度约8 mm。Pal等[7]的研究显示，侧壁开窗窦底提升术的提升高度为8.5 mm。由于侧壁开窗后，可以直视上颌窦膜结构，同时足够大的开窗口，有利于窦膜剥离器准确安全地剥离和提升窦膜。而嵴顶入路的方式属于盲视操作，更多地需要手感的反馈来完成精准的动作，因此可提高的高度有限，而且难度较大。所以，对照组在倾斜窦底的近中、正中和远中处的提升高度都显著高于观察组。对于原始可用骨高度较少的位点常常优先选择侧壁开窗术式。

上颌窦底提升术的常见术中并发症是上颌窦膜穿孔[13]。Schwarz和Ding等[14-16]的研究显示，嵴顶入路窦底提升术的穿孔率为14.3%，侧壁开窗的穿孔率为8.6%，其中窦膜穿孔的主要位置往往是窦底结构复杂的位置，例如窦底斜坡、骨性分隔、前壁转折处等。主要的原因包括操作不当、视野不清晰、上颌窦病变等。本试验的观察组和对照组各出现了1例窦膜穿孔的情况。这可能与倾斜窦底的结构有关。因为不规则的窦底形态容易导致窦膜剥离器脱离骨面而撕裂窦膜造成穿孔[17]。但该试验中窦膜穿孔的发生率低于文献的报道。可见无论嵴顶入路还是侧壁开窗入路来提升窦膜都具有相对安全性。但是这两种方式都需要精确的操作来完成。尤其是嵴顶入路，在微分区突破窦膜的过程中，由于使用了较小直径的骨凿工具，突破窦底骨壁的时候具有较大的压强和冲击力，如果深度控制不佳，则容易在突破骨壁的同时造成窦膜穿孔。在窦底骨壁完成突破之后，顺利地填充骨移植材料来分离并提升窦膜可以起到一个缓冲的作用，这样后续使用成型钻低速绞除窦底的剩余骨壁才不会损伤窦膜。因此，精确的操作和稳健的控制很重要。

患者术后的疼痛及肿胀反应是选择外科术式的重要依据之一。对于侧壁开窗上颌窦底提升术来说，由于需要暴露上颌窦的侧方骨壁，翻瓣的范围相对较大，术区的水肿和渗出也相对较多，因此术后的肿胀和疼痛要相对明显。本研究结果显示，对照组的术后疼痛指数要显著高于观察组。而观察组采取的嵴顶入路，翻瓣范围一般只局限于牙槽嵴顶，所以术后反应轻。Tallarico等[18]采用嵴顶入路联合液压提升工具，临床观察几乎没有产生疼痛和肿胀现象。

综上所述，倾斜上颌窦底提升具有一定的难度，常规开展的侧壁开窗入路可以有效提高窦底，但由于翻瓣范围较大，术后疼痛反应较明显。而微分区嵴顶入路上颌窦底提升术具有相似的提升高度，而且术后反应轻，具有一定临床优势和应用前景。但是，两种技术中，精细和准确的操作是避免上颌窦膜穿孔的重要保证。因此，临床医师都应该通过规范化的培训来开展上颌窦底提升术。