陈斌伟， 杨进顺， 郭剑鸿， 刘圣曜， 谢楚海

广州医科大学附属第二医院骨外科(广东广州 510260)

老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折 (osteoporotic vertebral compression factures，OVCF)是在原发性骨质疏松症的基础上并发的胸腰椎椎体压缩性骨折，其导致胸腰背部活动严重疼痛、活动受限，并早期发生褥疮、肺炎及后期出现胸腰生理弯曲严重改变[1-3]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前临床治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折应用最广泛和行之有效的手术技术[4-6]。在取得积极临床疗效的同时也可能发生骨水泥渗漏，尤其是低粘度骨水泥，文献报道，术中低粘度骨水泥渗透率可达30%～67%[7]，因此高粘度骨水泥由于渗漏率低而逐渐被广泛应用[8]，并随着各种手术器械不断改进，具有骨水泥弥散满意和术中操作简单的液压输送高粘度骨水泥椎体成形术应运而生，液压输送装置具有恒定压力控制输送骨水泥，在临床上对骨质疏松性椎体压缩性骨折患者取得满意疗效的同时大大减少骨水泥渗漏[9-10]。但据文献报道[11]，单侧液压输送高粘度骨水泥对恢复椎体曲度效果较差，双侧经皮椎体成形术或双侧后凸成形术各有优缺点[12]，目前对于该骨水泥输送方式的单双侧入路的具体疗效尚未有统一意见，本研究通过对比单双侧两种手术方式的临床效果对比其疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)根据患者胸腰背疼痛症状、棘突压痛、叩痛及放射性痛等体征，结合胸腰椎 X线、 MR及骨密度等影像学诊断为骨质疏松症并单个胸腰椎椎体新鲜压缩性骨折；(3)X线结果显示病椎椎体压缩不超过50%；(4)病程在2周内且无引起双下肢神经压迫症状；(5)骨密度检查显示骨质疏松症。排除标准：(1)术中因各种原因无法顺利完成手术者；(2)骨折损伤并椎管狭窄及双下肢神经症状需行椎弓根钉内固定的患者；(3)继发性骨质疏松症；(4)合并严重心肺肝肾功能不全不能耐受手术者；(5)并发强直性脊柱炎、腰椎间盘疾病等疾病影响评估手术疗效指标。

1.2 一般资料 收集我院骨科2014年6月至2017年4月经诊断为骨质疏松症并单个胸腰椎椎体新鲜压缩性骨折患者60例，完善各项术前常规胸腰椎正侧位X线片、MRI和必要时的CT平扫和三维重建，充分了解病椎椎体压缩程度、后壁完整情况，根据临床资料及影像学严格依照骨质疏松性骨折诊疗指南标准及本研究纳入和排除标准，随机将病例分为单侧和双侧液压输送高粘度骨水泥椎体成形术两组各30例，年龄65～92岁，患者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究经我院伦理会通过，所有患者及家属充分了解本研究并签同意书。

表1 单双侧患者一般情况比较

1.3 手术方法

1.3.1 单侧液压输送高粘度骨水泥组 患者取俯卧位，连接心电监护，腹部悬空，术前C臂X光机定位后常规胸腰背部皮肤消毒铺巾，于目的椎体椎弓根平面距棘突左或右侧约3 cm处用1%利多卡因局部浸润麻醉满意后， 作一小切口，经切口置入穿刺针，透视正侧位均位于椎弓根投影后，经椎弓根向椎体插入穿刺针，边进针边透视至穿刺针前缘达椎体前1/3，正位片显示穿刺针近椎体中线，取下穿刺针针芯后用预先装配好高粘度骨水泥(Polymethylmethacrylate,聚甲基丙烯酸甲酯)的液压输送装置(图1)，装置慢慢旋入约2～4 mL高粘度骨水泥，全程均在 C臂X光机透视监视下进行，骨水泥注射完毕后插入穿刺针针芯，待骨水泥干固后拔出穿刺针，覆盖无菌敷料即可(图2)。

1.3.2 双侧液压输送高粘度骨水泥组 患者取俯卧位，连接心电监护，腹部悬空，术前C臂X光机定位后常规胸腰背部皮肤消毒铺巾，于目的椎体椎弓根平面距棘突双侧各约3 cm处用1%利多卡因局部浸润麻醉满意后， 同时双层各作一小切口，经切口置入穿刺针，透视正侧位均位于椎弓根投影后，经椎弓根向椎体插入穿刺针，边进针边透视调整至穿刺针达椎体前1/3，正位片示双侧针末端位于椎体中线双侧， 拔出穿刺针针芯后用预先装配好的液压输送高粘度骨水泥(Polymethylmethacrylate,聚甲基丙烯酸甲酯)的装置向双侧慢慢各旋入约2～3 mL高粘度骨水泥(图1)，全程均在 C臂X光机透视监视下进行，注射完毕后插入针芯，待骨水泥干固后拔出穿刺针，覆盖无菌敷料即可。见图3。

A:液压输送高粘度骨水泥装置：液压推杆部件+骨水泥灌注器部件；B：双侧组液压输送装置输送高粘度骨水泥椎体成形术, 单侧组则根据患者疼痛严重程度选择其中一边手术

图1液压输送装置

1.4 疗效观察 (1)手术时间、术中X线透视次数；(2)术中骨水泥注入量、椎体骨水泥弥散、渗漏情况；(3)术前及术后伤椎椎体前、中、后缘高度恢复情况及椎体后凸Cobb角；(4)视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)、功能障碍指数(oswestry disablitiy index，ODI)。评估记录术前、术后1 d、术后6个月的单双侧组手术前后的VAS、ODI评分比较以明确手术的临床疗效；(5)再发胸腰椎体骨折发生率

2 结果

2.1 手术基本情况比较 单双侧组术中均采用基础+局部麻醉，患者在术中进行穿刺针穿刺及骨水泥灌注椎体时能及时反映有无并发双下肢麻木、胸闷等不适，骨水泥灌注时实时C臂X光机监测，如出现骨水泥渗透即刻停止注射，同时调整穿刺针方向及进针深度尽可能多灌注更多骨水泥。两组患者中新鲜发生的胸腰椎骨折从胸6至腰5，其中 T62例，T72例，T83例，T93例,T103例，T119例，T1211例，L110例， L27例，L35例，L42例，L53例,具体发生节段对比如图4。

箭头所指椎体为腰1椎体；A:MR T1像显示L1部分椎体信号为低密度影信号，提示该椎体为新鲜椎体压缩性骨折；B、C: 术后第1天腰椎正位X线显示骨水泥弥散以椎体中间为主，较集中；D、E: 术后第1天腰椎侧位X线显示骨水泥弥散集中，椎体高度未见明显升高，Cobb角稍恢复；G、H: 术后半年，侧位X线显示椎体未弥散骨水泥部分椎体骨量稍丢失，正位X线显示高度未改变

图2单侧液压输送高粘度骨水泥椎体成形术

箭头所指为胸12椎体；A:MR T1像显示T12部分椎体为低密度影信号，提示该椎体为新鲜椎体压缩性骨折；B、C:术后第1天胸腰椎正位X线显示骨水泥弥散整个椎体，弥散满意，椎体侧凸角度稍纠正；D、E:术后第1天胸腰椎侧位X线显示骨水泥弥散，椎体前缘、中间高度升高，Cobb角变小；G、H:术后半年，正侧位X线显示椎体高位未明显改变

图3双侧液压输送高粘度骨水泥椎体成形术

图4 单双侧组新鲜胸腰椎椎体压缩性骨折例数

两组患者共5例发生骨水泥渗漏，但均未出现骨水泥过敏、肺栓塞、椎管向后渗漏引起椎管神经症状等严重并发症。单侧组2例，其中椎前渗漏1例，椎间隙渗漏1例，骨水泥渗漏发生率为6.7%(2/30)；双侧组30例中3例存在不同部位骨水泥渗漏，其中椎旁软组织渗漏1例，椎间隙渗漏1例，椎前渗漏1例，骨水泥渗漏发生率为10%(3/30)，但两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

单侧组的手术时间(35.1±8.7)min、术中透视次数(19.5±6.3)次均明显少于双侧组的手术时间(55.3±6.4)min、术中透视次数(31.1±7.5)次，差异有统计学意义(P<0.05)。双侧组的骨水泥注入量(5.1±0.7)mL明显多于单侧组的骨水泥注入量(3.2±0.5)mL，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者椎体高度 单侧组术后椎体前缘高度分别为(2.1±0.6)cm，比术前(2.0±0.7)cm增加0.11 cm，差异无统计学意义(P>0.05)，单侧组术后椎体中间高度为(2.2±0.6)cm，比术前(2.1±0.6)cm增加0.1 cm，差异无统计学意义(P>0.05)。双侧组术后椎体前缘高度分别为(2.2±0.3)cm，比术前(1.9±0.5)cm增加0.32 cm，双侧组术后椎体中间高度为(2.2±0.7)cm，比术前(1.9±0.8)cm增加0.19 cm，术后椎体前缘、中间高度较术前的差异有统计学意义(P<0.05)；两组椎体后缘术前术后差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 椎体后凸Cobb角 单侧组术后第1天复查X线伤椎椎体后凸Cobb角比术前减少2.2°，差异有统计学意义(P<0.05)；双侧组术后第1天伤椎椎体后凸Cobb角比术前减少3.8°，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术前、术后Cobb角改变无统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别 椎体前缘高度(cm)椎体中间高度(cm)椎体后缘高度(cm)Cobb角(°)术前术后术前术后术前术后术前术后单侧组2.0±0.72.1±0.62.1±0.62.2±0.62.8±0.32.8±0.610.6±6.28.6±4.6双侧组1.9±0.52.2±0.31.9±0.82.2±0.72.8±0.52.8±0.711.2±5.37.4±4.3

2.4 临床功能 VAS评分和ODI比较 单侧组和双侧组患者术后1 d的VAS评分及ODI较术前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后半年随访，单侧组和双侧组的VAS评分及ODI较术前有明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。然而单双侧两组之间的VAS评分及ODI在术前、术后1 d及术后半年随访之间的比较均差异无统计学意义。见表3。

组别 VAS评分ODI术前术后1 d术后半年术前术后1 d术后半年单侧组7.1±0.62.3±0.21.3±0.271.3±12.236.5±9.123.9±6.1双侧组6.9±1.12.1±0.51.2±0.373.2±11.134.4±7.922.8±5.9

2.5 再发胸腰椎体骨折发生率 本研究所有患者随访半年及以上， 术后半年内再发胸腰椎体骨折发生率单双侧组差异无统计学意义(P>0.05)，单侧骨水泥组再发椎体骨折以其他椎体骨折类型为主，而双侧组则以邻近椎体骨折及其他椎体骨折为主，见表4。

表4单双侧组再发胸腰椎椎体骨折发生率对比例(%)

再发椎体骨折类型单侧组双侧组原椎体再发骨折1(3.3)0(0.0)邻近椎体骨折1(3.3)3(10.0)其他椎体骨折3(10.0)4(13.3)合计5(20.0)7(23.3)

3 讨论

经皮椎体成形术是临床治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的广泛方法，快速缓解患者胸腰背痛，避免长时间卧床引起褥疮、肺炎及加重内科疾病相关并发症[4-6]。本组采用的新型液压输注高粘度骨水泥输注装置，其液压装置具有比传统推杆式及螺旋加压注入骨水泥更加稳定，更具有可控性，从而明显降低骨水泥渗漏率[9-10]；本课题均使用具有快速凝结高黏性的高粘度骨水泥[13-14]，在面团期灌注骨水泥从而使骨水泥注射的安全性大大提高。两组患者术后通过复查X线或CT检查发现5例椎体骨水泥渗漏，但均未出现骨水泥排斥、肺栓塞、椎管渗漏引起神经压迫等严重并发症。其中单侧组骨水泥渗漏发生率为6.7%(2/30)，双侧组骨水泥渗漏发生率为10%(3/30)，骨水泥渗漏发生率较文献[15]报道的经皮椎体成形术骨水泥30%的渗漏率明显降低，双侧组与文献报道的后凸成形术骨水泥渗漏率11%相近[16]，说明在取得良好椎体骨水泥弥散程度时，大大降低骨水泥渗漏，而且该操作简单安全稳定可靠，对初学者也容易掌握控制骨水泥渗出量，减少学习曲线。从患椎再发骨折发生率情况看，虽然目前该研究尚未统一，但从本研究可看出，双侧骨水泥的注入量比单侧骨水泥注入量明显增多，明显改变椎体刚度，引起相邻椎体再发骨折可能会大些，而单侧骨水泥组由于患者骨水泥量少，对邻近椎体影响程度较小。

本课题使用液压输送膨胀式装置将面团期的高粘度骨水泥直接注入椎体内，骨水泥在骨小梁及骨折缝隙中更好弥散，利用高粘度骨水泥瞬时高黏性、低流动性及低压力注射的特性直接抬高椎体，扩大椎体压缩间隙[17]，而且在高粘度骨水泥面团期时注入，不但能减少骨水泥的渗漏，而且能恢复椎体部分高度， 恢复生理弯曲[18]。单侧组术后椎体前缘高度、椎体中间高度较术前增加0.11 cm、0.1 cm，增加幅度不大，而双侧组术后椎体前缘高度、椎体中间高度较术前增加0.32 cm、0.19 cm，增加幅度较大，椎体抬高高度达到理想标准。单侧组术后伤椎椎体后凸 Cobb角比术前伤椎椎体后凸 Cobb角减少2.2°，而双侧组术后伤椎椎体后凸 Cobb角比术前伤椎椎体后凸 Cobb角减少3.8°，说明双侧组能更好改变伤椎的Cobb角，从而更好恢复椎体部分高度。手术中单侧组为了取得良好的骨水泥弥散尽量将工作通道导针穿刺至椎体中间棘突处水平处，骨水泥填充以病椎中心， 其对椎体术后高度、Cobb角改变较工作通道导针位于棘突双侧的双侧组改变小，说明双侧组骨水泥在填充椎体满意的同时又能更好地恢复部分椎体高度，这对年纪较轻患者尤为重要，能减缓胸腰椎压缩性骨折进度，改善生活质量。

本研究主要测量患者术后椎体高度及Cobb角恢复情况，其引起周围椎体再发骨折率、椎体高度丢失等长远效果需进一步随访。

术后1 d、半年 VAS、 ODI比较，均比术前有明显改善，但单双侧两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种手术方式均能达到缓解疼痛及改善生活质量，这与文献[19]报道单双侧椎体成形术一致。本研究结果可看到单侧组手术时间明显少于双侧组，差异有统计学意义(P<0.05)，考虑单侧组比双侧组更易定位及调整椎体进针方向，使手术时间及透视次数较双侧组明显减少，这对于病情较复杂的胸腰椎压缩性骨折患者而言大大提高围手术期的安全性。而双侧组能注入更多量的骨水泥并弥散满意恢复 Cobb角及椎体前缘高度，这对于能耐受稍微长手术时间的年龄较小患者来说，能更好恢复脊柱生理形态，延缓胸腰椎退变进程，改善生活质量[20]。

采用液压输送高粘度骨水泥的经皮椎体成形术中骨水泥注入的量和压力的调节具有准确控制性，能明显降低椎体骨水泥渗漏的发生，而且该装置配套使用使具有瞬时黏附的高黏度骨水泥分布弥散于椎体效果更理想。单双侧液压单输送高粘度骨水泥对骨质疏松椎体压缩性骨折患者均能达到治疗的临床效果。单侧经皮椎体成形术手术操作简单，手术时间短、透视次数少，但双侧经皮椎体成形术恢复椎体高度较理想，根据患者年龄基础情况等具体选择不同手术方案。