马丽君 何聪

近几年关于肝纤维化无创诊断的研究受到越来越多的重视，其中APRI[1]及S指数[2]是最简单易得的两个无创诊断模型，其对肝纤维化及肝硬化的诊断价值均较好，二者是否可用于乙肝肝硬化患者肝功能的评价指标，本文拟应用ROC曲线证实APRI及S指数与乙肝肝硬化患者肝功能的相关性。

资料与方法

一、一般资料

选择2013年12月至2015年6月在定西市人民医院住院治疗并经肝脏病理学证实，由HBV感染导致的129例肝硬化患者，所有研究对象HBsAg阳性6月以上。排除其他原因引起的肝硬化患者；排除其他病毒性肝炎所致的肝硬化患者。根据Child-Pugh肝功能分级积分法，按血清白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间、腹水和肝性脑病情况进行评分，分为A、B、C级，A级5～6分，肝功能较好；B级7～9分，肝功能中等；C级10～15分，肝功能差。将入选对象分为A级58例，其中男43例，女15例；B级62例，其中男50例，女10例；C级9例，全为男性。APRI = 100AST/PLT，S指数 = 1 000×GGT/(PLT×Alb2)，其中所有研究对象需要的生化、血常规、病毒学等指标均为患者入院第2日清晨空腹所抽肘静脉血检查结果，计算出APRI、S指数值。各项指标测定严格按仪器及试剂操作说明书进行。

二、统计学方法

统计分析由统计软件SPSS 19.0、MedCalc处理。计量资料采用mean±SD或中位数表示, 组间比较采用方差分析或秩和检验；应用分析软件计算AST、GGT、Alb、PLT、APRI及S指数判断肝功能时的特异性和敏感性等临床评价指标。以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标作图。ROC曲线要求应变量为计量资料，因变量为二分类数据。为了判断以上各指标对肝功能是否有评价作用。将Child-Pugh分级为A、B级的两组数据应用SPSS 16.0做对应的ROC曲线，以观察各指标在两组患者中是否有差异，ROC曲线下面积比较采用正态性Z检验，由于C级患者过少，病例数有统计学差异，故不行ROC曲线分析。

结 果

一、Child分级肝功能A级、B级、C级患者各项血清学指标、APRI、S指数之间的统计学分析结果

原始数据的正态性检验应用概率图法，肝功能A级、B级、C级患者Alb指标数据呈正态性分布。其他血清学指标如GGT、AST、PLT均为偏态分布，而APRI及S指数亦为偏态分布，以上数据应用秩和检验，用中位数表示。肝功能A级与B级、C级之间ALB的mean±SD分别是(37.67±5.55)，(29.77±7.26)，(27.18±3.10)，APRI中位数分别是0.62，1.07，1.6，其中A级与B级、C级之间差异有统计学意义(P<0.05)，B级与C级差异无统计学意义(P>0.05)；肝功能A级、B级、C级各组之间的GGT中位数分别是45.00，40.40，25.15，PLT中位数分别是63.00，48.00，27.70，差异均有统计学意义(P<0.05)；AST在3组中的中位数分别是49.00，67.00，45.00，差异均无统计学意义(P>0.05)；S指数在3组中的中位数分别是18.50，31.50，35，仅在肝功能A级与B级之间差异有统计学意义(P<0.05)。

二、ROC曲线分析各指标在肝功能A级与B级之间的的诊断价值

ROC曲线下面积(AUC)由高到低依次是Alb(0.820)、APRI(0.658)、S指数(0.648)、PLT(0.607)、AST(0.574)、GGT(0.524)(表1，图1, 2)。各指标AUC之间的正态性Z检验提示，ALB与余各指标的AUC差异具有统计学意义(P<0.05)，其他各指标之间的AUC差异均无统计学意义。

三、各指标及诊断公式之间的比较分析

各单一血清学指标之间相比较，Alb的特异度与敏感度最高，分别为80.6%、72.4%；只有AST在A级与B级之间差异无统计学意义。诊断公式APRI和S指数在肝功能Child-Pugh分级的预测中并不优于单一血清学指标。GGT、PLT、ARRI及S指数的界值分别是34.44、50、0.64、19。其中AUC>80%的只有Alb，Alb作为Child-Pugh分级的评价指标，在界值为34.4时的诊断意义最大(表1)。

讨 论

ROC曲线分析结果表明，Alb是肝功能Child-Pugh分级中的参考指标之一，其AUC、特异性、灵敏度均较理想[3]。GGT作为有无显著性肝纤维化的独立预测指标[4]。PLT在肝硬化患者肝功能预测中可作为独立预测指标[5]。GGT、PLT在肝功能A级与B级之间的差异有统计学意义。Alb小于34.4 g/L、GGT大于34.44 U/L、PLT小于50×109/L时有利于失代偿期肝硬化的诊断。AST与ALT之间的比值升高水平与肝硬化Child-Pugh 分级具有一致性[6]。本实验中单一指标AST在肝功能A级与B级之间的差异无统计学意义。

APRI在诊断肝纤维化与肝硬化中有肯定价值[7]。在此，将该公式用于肝硬化患者肝功能的预测中以获得一个有效预测肝功能的诊断公式，在选择界值为0.64时，其AUC、敏感度、特异度等均不理想。S指数能较好的区分存在明显肝纤维化或早期肝硬化的慢性HBV感染患者[8]。本文将该公式用于肝功能评价，并没获得预期结果，当选择界值为19时，其AUC低于70%，灵敏度及特异度均较低。二者在肝功能A级与B级之间的差异有统计学意义。在评价肝功能中并未显示出优越性。目前已知的肝纤维化诊断公式Fibrotest、Hui诊断模型、SLFG、Fibroindex、Fibroscore、ADMF等均已证实在肝纤维化、肝硬化诊断中有一定价值，这些公式是否可用于评价肝功能还需要进一步研究，所有公式中所涉及但在该研究中并未证实的血清学指标还有透明质酸(hyaluronic acid,HA)、α2-巨球蛋白(α2 macroglobulin,α2-MA)、结合珠蛋白(haptoglobin,HPT)、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)、碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)、肝中静脉内径也需要进一步研究。如果能进行前瞻性研究，并将肝功能C级的患者也纳入ROC曲线的分析，以便得到更多更准确的信息，明确是否可以将已用于或即将用于临床的无创性肝纤维化诊断模型的应用范围进行推广。

表1各项单一血清学指标及诊断公式对肝功能A级及B级的相关参数

A级与B级AUC95%CI敏感度(%)特异度(%)界值P值Alb0.8200.739-0.88472.480.634.40.0001GGT0.5240.431-0.61665.546.834.440.6437PLT0.6070.514-0.69563.858.150.000.0374AST0.5740.498-0.68073.630.633.660.0798APRI0.6580.566-0.74255.275.80.640.0014S指数0.6480.555-0.73353.475.8190.0030