杨昕 刘芳 王越月

患者，女性，35岁，因“体检发现肝脏占位性包块4 d”就诊我院普外科。术前做CT提示肝左外叶可见约2.0 cm×2.2 cm的低密度影。MRI提示肝左内叶占位，考虑肝癌可能。患者无腹痛、腹胀及恶心、呕吐等不适，无心慌、胸闷、气短等症状，患病以来精神可，食纳可，夜休可，二便正常。既往有乙型肝炎病史15年，未进行系统治疗。入院查体：腹平坦，腹软，全腹未触及异常包块，肝肋下未及，肝区无叩击痛。入院后患者血常规、凝血、血沉、肝肾功能等相关检查均无异常，各项肿瘤标记物均阴性。术前B超血管造影提示为肝腺瘤可能，CT及MRI均提示肝癌可能，术中可见肝脏左外叶有一2.0 cm×2.0 cm大小的包块，切除后标本送至病理科。

病理大体检查：切除部分肝脏组织，大小8.0 cm×6.0 cm×3.8 cm，局部已切开，可见一灰白结节，大小2.5 cm×2.3 cm，切面灰白、实性，质中，与周围组织界限清楚，其余肝脏未见明显异常。显微镜检查：肿瘤细胞由两种形态的细胞组成：一种呈上皮样分化，细胞较透明，胞质透亮，呈空泡状；胞浆呈嗜酸性，细胞核有不典型(图3)，未见核分裂象；另一种呈梭形细胞，胞质及核均呈梭形，近似于平滑肌组织(图1、3)。可见包膜及正常肝脏组织有肿瘤细胞侵犯(图2)，但未见明确坏死。免疫组化结果：HMB45(+)(图4)，melan-A(+)，SMA(梭形细胞区域+)(图5)，Ki-67(+)，约5 %(图6)；CKpan、AFP、S-100、CD10，CD34，Des均为(-)。

病理诊断：(肝脏左外叶)具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤(PEComas，低度恶性肿瘤)

讨论WHO(2002)软组织肿瘤新分类定义PEComas是一种间叶组织发生的肿瘤，具有明确的血管周上皮样细胞特征[1]。PEComas家族肿瘤包括：血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞“糖”瘤、镰状韧带透明细胞、淋巴管平滑肌瘤病、黑色素细胞性肿瘤及少见的一些发生于胰腺、直肠、腹膜、子宫、阴道、大腿和心脏的透明细胞肿瘤。该类肿瘤可发生于身体任何部位，但据文献报道发生于子宫和肾脏的相对较多见，典型的临床表现为无痛性肿物，常在体检时无意中发现，影像学检查不特异。组织学特点：肿瘤细胞常围绕血管呈放射状排列。上皮样分化的透明细胞胞质透亮，呈空泡状，核小，中位、圆形或椭圆形，染色质密度中等，核仁小，排列在薄壁血管周围，可有明显异型性，核分裂象，有坏死。梭形排列的细胞胞质及核均呈梭形，近似于平滑肌组织。免疫表型：HMB45、Melan、SMA阳性，Des、CKpan、S-100常为阴性。因为该类肿瘤较罕见，目前恶性的诊断标准还不是很明确。Folpe等[2-3]认为，PEComa应具备以下2项或以上条件方可诊断为恶性:肿瘤直径>5 cm，浸润性生长，核级别高，核分裂象≥1/50 HPF，有坏死，血管浸润。

图1 肿瘤细胞由透明细胞和梭形细胞组成；图2 肿瘤细胞侵犯包膜及正常肝脏组织；图3 肿瘤细胞有一定异型性

图4 肿瘤细胞表达HMB45(SP法) ；图5 肿瘤梭形细胞表达SMA(SP法) ；图6 肿瘤细胞Ki-67表达指数低(SP法)

肝脏PEComa无特殊临床症状，多数都是在体检中无意中发现的，影像学表现也不易与肝的其他占位性病变相鉴别[4]。且该类肿瘤罕见，故在诊断中不易想到，且需与其他病变进行鉴别。(1)透明细胞癌：肿瘤细胞呈圆形或多形性，细胞浆透亮，可有丰富的血管，形态与PEComa类似，但透明细胞癌表达细胞角蛋白，而不表达黑色素细胞标记物。(2)黑色素瘤和透明细胞肉瘤：黑色素瘤和透明细胞肉瘤的组织学形态与PEComa相似，且都表达黑色素细胞标记物，二者不易鉴别。但PEComa可表达肌性标记物。(3)平滑肌肿瘤:PEComa有时会与梭形和上皮样型的平滑肌肿瘤混淆，但平滑肌肿瘤由胞浆弥漫嗜酸性的细胞组成，具有核周空泡和雪茄型细胞核，常缺少像PEComa特征性的毛细血管网，PEComa可表达黑色素细胞。(4)肝腺瘤。大体形态包膜完整，瘤细胞与周围肝组织分界清楚，细胞形态一致，可利用免疫组化区分。

邹晓明等[5]报道中有既往手术史者占75 %,有剖宫产史者占50 %,该病发病原因可能与既往剖宫产史相关。该患者曾有剖腹产史，与文献中报道相似。有研究显示肝PEComa好发于肝右叶，且女性发病率高于男性，中位年龄为46岁(17～72岁)[6]。多数文献中表示与病毒感染无关，仅有个别报道可能与乙型病毒性肝炎有关。文中本例患者为年轻女性，发生于肝左外叶，有乙型肝炎病史15年，且未进行过系统性治疗，可能该例患者为特殊病例，发生肝炎感染可能为发病诱因，但仍需大量临床资料研究证实。组织学形态除了有典型的组织学形态外，还可见到一定的异型性，且可见到肿瘤细胞侵犯包膜及周围正常肝脏组织，但未见明显核分裂象，未见出血及坏死组织；组织学形态结合免疫组化表型符合肝脏PEComa的诊断。但根据恶性诊断标准尚不能诊断为恶性，但细胞有异型性且有明确的浸润性生长，故最终诊断为(肝左外叶)具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤(肝PEComas，低度恶性肿瘤)。该类疾病目前生物学行为尚不明确，本例患者术后未进行任何辅助放化疗，现已随访10个月，无复发和转移，但需临床长期严密随访。