田婧 王伟杰 赵迎 陈安萌 周舟 李扬 骈林萍

急性肝衰竭的临床表现包括黄疸、腹水等，部分患者甚至会发展为肝性脑病及凝血功能障碍，危及生命，且其具有发病急、进展快、病情危重等特点，患者预后多较差[1]。随着近些年居民生活方式的改变及饮食结构的调整，急性肝衰竭的发病率呈现逐年递增趋势。超声剪切波弹性成像是通过对受测部位施加一个静态、准静态或动态的刺激，使其发生形态变化，而后利用超声观测其位移，将数字信号进行处理，最终反映出受测部位绝对或相对硬度的一种诊断方法[2]。本研究发现，实时二维剪切波弹性成像(two-dimensional shear wave elastography，2D SWE)及单点剪切波弹性成像(point shear wave elastography，pSWE)检查能够对急性肝衰竭患者预后进行判断，通过检测能够为后续治疗提供一定临床指导，现报道如下：

资料与方法

一、一般资料

选择2016年12月至2018年6月于我院进行治疗的60例急性肝衰竭患者为研究对象，所有患者观测终点为30 d，根据其临床结局分为好转组(41例)与恶化组(19例)。好转组男性22例，女性19例，年龄18～69岁，平均年龄(46.36±2.36)岁;恶化组男性10例，女性9例，年龄20～70岁，平均年龄(45.96±3.01)岁。两组患者具有可比性。

纳入标准：(1)所有患者均符合《肝衰竭诊疗指南(2012版)》中急性肝衰竭的诊断标准[3]；(2)病历资料齐全；(3)经医院伦理学会批准实施；(4)患者及其家属对本研究过程、方法、原理等知情并签署知情同意书。

排除标准：(1)合并精神障碍者；(2)年龄小于18周岁者；(3)合并酒精性疾病、代谢性肝病或其他免疫系统疾病者；(4)合并恶性肿瘤者；(5)妊娠或哺乳期女性。

二、方法

所有患者入院后立即实施对症资料，包括抗病毒、护肝治疗等，积极监测患者生命体征，必要情况下及时实施肝移植或人工肝治疗，同时分别选取入院当天(T0)、入院3 d(T1)、入院10 d(T2)、入院30 d(T3)时对两组患者的2D SWE及pSWE进行检测，仪器为西门子公司virtual touch imaging quantification检测系统。患者测量前要求空腹8～12 h，平躺条件下屏住呼吸5 s，操作者冻结检测图像并确认ROI，计算其肝硬度，每例患者连续测量5次，取测量平均值；而后所有患者分别于入院当天(T0)及入院30 d(T3)时采集空腹静脉血5 mL，使用全自动生化分析仪测定两组患者的ALT及Cr水平，同时对两组患者上述两个时刻的MELD评分进行评估对比。

三、观察指标及评测标准

观测指标主要为两组患者T0、T1、T2及T3时的2D SWE及pSWE值，以及T0、T3时两组患者的ALT、Cr及MELD评分，其中MELD评分是近些年创立的一种新的终末期肝病病情判断方法。有研究指出，该量表≥20分预测患者死亡的敏感性为100%，特异性达92.05%，是临床上常用的急性肝衰竭病情判断量表。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者干预前后2D SWE值对比

经评估对比，T0时，2组患者2D SWE对比差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2及T3时好转组患者2D SWE数值呈下降趋势，恶化组呈上升趋势，恶化组患者2D SWE均高于好转组(P<0.05)，见表1。

二、两组患者干预前后p SWE值对比

经评估对比，T0时，2组患者p SWE对比差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2及T3时好转组患者p SWE数值呈下降趋势，恶化组呈上升趋势，恶化组患者p SWE均高于好转组(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者干预前后2D SWE值对比(kPa)

表2 两组患者干预前后p SWE值对比(kPa)

三、两组不同时刻临床指标对比

经评估对比，T0时两组患者ALT、Cr及MELD评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，T3时恶化组ALT水平低于好转组，Cr及MELD评分高于好转组(P<0.05)，见表3。

表3 两组不同时刻临床指标对比

注：均为T3时期恶化组与好转组比较；T0时期两组各指标比较均P>0.05

讨 论

急性肝衰竭发展快、病情危重、预后差，死亡率极高，且现阶段除人工肝及肝移植外尚无特效治疗手段。早期支持性治疗及对症干预对提高急性肝衰竭患者预后、降低其死亡率具有重要意义，因而该病的早期评估及预后判断尤其必要。随着近些年超声技术的进步，超声剪切波弹性成像技术逐渐发展起来，成为急性肝衰竭的重要诊断方式[4]。单点剪切波弹性成像又称为声辐射力脉冲定量检测，能够通过测量剪切波的传播速度来判断肝脏硬度，该方法的优点为能够形成二维图像，可视性较强，但此方式检测深度有限，局部声波能量过大；实时二维剪切波弹性成像是通过声脉冲使组织产生位移，而后检测剪切波传播速度并成像的一类技术，该方法的优点为能够同时检测肝脏的二维图像及硬度，成功率较高，较为准确[5]。

王巧凤等[6]就SWE技术在评估HBV感染相关肝病患者纤维化中的价值进行了探究，其研究结果显示，不同病变期肝炎患者纤维化程度存在明显差异，同时其SWE值也存在明显不同，肝硬化组患者SWE值最高，感染恢复期患者SWE值最低。同时该研究还指出，慢性乙型肝炎患者SWE值显著高于健康对照组。分析认为，肝纤维化会增加肝脏硬度，使肝脏弹性下降，因而肝脏受到外界压力后变形程度变小，而SWE能够对肝脏硬度进行检测，反向可以推测肝纤维化进程，该方式的可信性较高。金洁玚等[7]也发现，慢加急性乙型肝衰竭患者临床结局为好转的患者其2D SWE值明显低于临床结局为肝移植或死亡的患者，同时其研究分析2D SWE评估慢加急性乙型肝衰竭预后的ROC为0.73，提示2D SWE在评估肝衰竭方面具有一定的应用价值。

本研究将60例急性肝衰竭患者按照预后情况分为好转组与恶化组两组，并就2D SWE及pSWE对急性肝衰竭患者预后的预测价值进行了探究，结果显示，入院之初，两组患者的2D SWE及pSWE数值对比差异无统计学意义(P>0.05)，而随着临床结局的差异，患者的超声检测结果出现较大的变化，恶化组患者的2D SWE及pSWE数值明显高于好转组患者。分析认为，2D SWE及pSWE最早并应用于肝纤维化程度的检测中，上述两种检测方式都能形成肝脏的二维图像，能够较为准确地对病变部位进行定位，避免了传统超声检测的盲目性。同时多项研究均指出，肝脏的硬度能够反映肝脏炎症或坏死的程度，因而肝脏的硬化程度与患者的预后存在极为密切的联系。而本研究选择2D SWE及pSWE检测技术，能够直接反映受试者肝脏的硬度，因而临床参考意义较大。此外本研究中ALT、Cr等指标的检测也侧面印证了这一观点。