谢朝云 熊芸 孙静 杨忠玲 胡阳

(1.贵州医科大学第三附属医院医院感染管理科；2.检验科；3.微生物学实验室,都匀 558000)

临床上白念珠菌在分离真菌中居于首位, 但近年来非白念珠菌的感染率呈上升趋势[1]，热带念珠菌常见条件致病性真菌之一[2]，尤以广谱抗生素滥用、长期住院患者中多见，因此，了解热带念珠菌的分布及药敏性，可为临床防治热带念珠菌感染提供参考。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

2012年1月～2019年3月微生物实验室与细菌室从本院临床标本中分离出热带念珠菌271株。剔除同一名患者同一部位重复分离到的相同菌株。

1.2 方法

采用VITEK-32鉴定系统以及配套真菌鉴定卡(由法国生物梅里埃公司提供)对菌株进行鉴定。药敏试验采用ATB FUNGUS3真菌药敏试剂条，包括酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、制菌霉素、氟胞嘧啶。结果按美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2012年版标准判定[3]。

1.3 统计方法

数据统计采用WHONET5.6软件。

2 结 果

2.1 检出率

2012年1月～2016年3月总菌株数为28370株，共分离出真菌3156株，念珠菌属真菌2682株，其中热带念珠菌271株(例)，未于同一患者身上检出2株及以上热带念珠菌菌株。热带念珠菌检出率为0.96%，占念珠菌属真菌10.10%，仅次于白念珠菌和近平滑念珠菌居第3位。其中年龄≤14岁儿童检出总菌株数为2644株，热带念珠菌3株(例)，占0.11%，14～60岁成年人检出总菌株数为13041株(例)，热带念珠菌53株(例)，占0.41%，>60岁老年患者检出总菌株数为12685株(例)，热带念珠菌215株(例)，占%1.69。

2.2 标本分布

2012年1月-2019年3月从临床各科临床标本中分离出热带念珠菌271株，其中痰标本检出244株，占90.04%，其他标本检出27株(包括分离自伤口分泌物16株、分离自中段尿8株、分离自粪便3株)，占9.96%。热带念珠菌以痰标本为主。

2.2 菌株科室分布

检出近热带念珠菌271株中，呼吸内科检出68株，占25.09%，ICU检出42株,占15.50%,神经外科检出24株,占8.86%,老年病科检出23株，占8.49%，神经内科检出22株，占8.12%，肾内科检出19株，占7.01%，消化内科检出17株，占6.27%，心血管内科检出15株，占5.54%，肿瘤科检出15株，占5.54%，骨外科11株，占4.06%，内分泌科9株，占3.32%，感染科5株，占1.85%，普外科1株，占0.37%。以呼吸内科、ICU、神经外科、老年病科、神经内科和肾内科常见。

2.3 菌株年龄分布

检出的271株(例)热带念珠菌中，年龄>60岁的患者检出215株，占79.33%,见表1。

表1 热带念珠菌感染年龄分布

2.4 基础疾病分布

在271株(例)热带念珠菌感染患者中，均有严重基础疾病，其中以肺、脑和心血管基础疾病为主，见表2。

表2 热带念珠菌感染患者基础疾病分布

2.5 诊疗情况

在271株(例)热带念珠菌感染患者中，之前反复使用抗菌药物有271例，占100%，采取机械通气治疗有112例，占41.33%，使用糖皮质激素44例，占16.24%，采取透析治疗18例，占6.64%，使用抗肿瘤药物17例，占6.27%，采取肿瘤放疗15例，占5.54%。

2.4 药敏结果

2012年1月～2019年3月从临床各科临床标本中分离出的271株热带念珠菌对伊曲康唑和氟康唑耐药率较高，见表3。

表3 271株热带念珠菌对常用抗真菌药物的耐药率

3 讨 论

不同报道热带念珠菌的检出率不尽相同，本研究显示，热带念珠菌检出率为0.96%，占念珠菌属真菌10.10%，仅次于白念珠菌和近平滑念珠菌居第三位，与中国医院侵袭性真菌监测网(CHIF-NET)结果相似[4,5]。其分离率与SENTRY(2008-2009)监测数据[6]为全球念珠菌血症中热带念珠菌占10.50%相近，提示热带念珠菌已是念珠菌属中的重要致病菌，且有持续增多趋势，应引起临床注意[7]。

2012年1月～2019年3月从临床标本中分离出271株热带念珠菌，其中痰标本检出244株，占90.04%，其他标本检出27株，占9.96%。热带念珠菌以痰标本为主，提示热带念珠菌以肺部感染为主，与肺部基础疾病不易控制，反复发作，特别是伴有肺部慢性疾病患者，长期反复使用广谱抗菌药物，易引起肺部菌群失调而继发热带念珠菌。

本研究结果显示，我院热带念珠菌主要分离于呼吸内科、ICU、神经外科、老年病科、神经内科和肾内科，分别占25.09%、15.50%、8.86%、8.49%、8.12%和7.01%，与以上科室收治患者多伴有严重肺心肾肝脑等重要脏器基础疾病和病情较危重患者，病程长、免疫功能低下、反复使用激素及高效广谱抗菌药物等有关[8]。

本研究显示，从年龄分布情况看，年龄≤14岁儿童、>14岁<60岁与≥60岁老年患者的检出率分别为0.11%、0.41%与1.69%,与白念珠菌以老年及儿童为主不同，本院热带念珠菌感染以老年患者多见，而儿童患者检出较低，与老年患者特别是伴有严重慢性基础疾病的患者，侵入性治疗较儿童较多，使用免疫抑制剂及广谱抗菌药物使用较长等有关。从基础疾病分布看，本院分离的热带念珠菌主要见于有严重基础疾病，其中以肺、脑和心血管基础疾病为主患者。从诊疗情况，本院分离的热带念珠菌主要见于之前反复使用抗菌药物、采取机械通气治疗、使用糖皮质激素、使用抗肿瘤药物、采取肿瘤放疗和采取透析治疗等患者。提示热带念珠菌感染与患者基础疾病、侵入性治疗、免疫抑制剂及广谱抗菌药物使用等因素关系更为密切[9-11]。

本院热带念珠菌对常用抗真药物耐药率已较高,给临床治疗选用抗真菌药物带来一定限制。伊曲康唑和氟康唑是合成广谱抗真菌药，对其细胞色素P-450酶具有高度选择性，既可静脉滴注也可口服给药，临床上常应用于治疗热带念珠菌感染；但随着伊曲康唑和氟康唑的广泛应用，其对热带念珠菌耐药性也出现上升，本研究显示，热带念珠菌对伊曲康唑、氟康唑耐药率较高分别为26.20%、21.77%，提示本院热带念珠菌对伊曲康唑和氟康唑耐药性较高，不应再作为治疗热带念珠菌感染的经验用药；两性霉素B为多烯类抗真菌药，主要通过与真菌细胞上的甾醇结合，细胞膜通透性增加，使菌体内的氨基酸、钾离子、核苷酸等大量外漏，正常代谢受到破坏，临床上主要用于深部真菌感染，但该药口服在支气管分泌物中药物浓度低，且毒性较大；酮康唑具有肝毒性，老年女性对该药耐受性差，临床上应用受到一定限制。制霉菌素对热带念珠菌耐药性虽然较低，但该药口服后肠道不易吸收，几乎均自粪便排出体外，血药浓度很低，主要用于治疗消化道热带念珠菌感染，对其他部位热带念珠菌几乎无治疗作用。伏立康唑是广谱抗真菌药，对念珠菌属真菌均有抗菌作用，且毒性相对较小，应用于老年人无需调整剂量等特点，可作为本院治疗热带念珠菌感染经验用药，但该药随着临床应用耐药性也显现上升趋势，本研究显示其耐药率已达到14.02%，临床应注意不应滥用。

总之，热带念珠菌感染率与耐药率近年来有明显增加趋势[12]，以肺部感染为主，伴有严重心肺脑肝肾等慢性基础疾病和危急重症患者，采取侵入性治疗，透析，使用免疫抑制剂、抗肿瘤化疗及广谱抗菌药物使用等患者多见，因此，临床应避免免疫抑制剂、抗肿瘤化疗及广谱抗菌药物使用滥用，重点保护免疫力低下的老年患者，尤其是伴有严重心肺脑肝肾等慢性基础疾病和危急重症患者。同时，加强监测其对抗真菌药物耐药性变化，合理选择有效抗真菌药物提高疗效。