廖世广，姚彦冰，梁莹莹，李宁宇，陈嘉良

截至2018 年，广西已有3 届农村订单定向全科医学生顺利毕业，并进入住院医师规范化培训（以下简称规培）阶段，首届经过8 年规范培养的2010 级全科医学定向毕业生（以下简称定向生）即将完成全科规培，并迈向基层服务岗位［1-2］。这些全科医学毕业生能否“下得去、用得好、留得住”，对全科医学在基层的后续发展以及全科医生制度、分级诊疗制度的建设落实，有着深远的影响。本文通过对广西2015—2017 年定向生进行问卷调查、深入访谈和专题讨论，了解其在毕业后的经历和遇到的问题以及对留任基层发展的看法和意愿，并对定向全科医学生的培养与政策的落实、毕业后继续教育以及留任基层发展的后续激励机制等目前的热点问题进行分析、讨论，希望通过总结经验促进我国基层全科医学事业的进一步发展。

本研究创新点：

充分结合全科医学定向毕业生毕业后的实际情况、突出问题与其关注的焦点制作针对性问卷，了解其履约意愿、就业选择与职业发展等相关的重要因素，为其在基层发展的后续激励机制的完善提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2017 年7 月—2018 年1 月选取广西前3 届（2010—2012 年入学，2015—2017 年毕业）全科医学定向生199 例为调查对象，其覆盖了全广西境内的14 个城市。纳入标准：2015—2017 年广西农村订单定向免费培养的应届全科医学毕业生。排除标准：（1）违反定向就业协议者；（2）未于生源地就业报到者。调查对象均知情同意。

1.2 调查方法 2017 年7—9 月，通过随访2015—2017 年全科医学定向生，了解其毕业后急需解决的突出问题、思想动态以及关注焦点，提炼调查的重点内容；2017 年10—11 月，围绕重点内容进行针对性深入访谈；2017 年12 月—2018 年1月采用自制问卷进行调查。问卷内容包括：一般资料（性别、年龄、毕业时间、地区）、报到转接情况（定向服务地卫生与计划生育局能否于定向生报到后1 个月内顺利为其落实签约服务单位、未能落实的原因）、就业签约情况、编制落实情况、薪资水平（以首次实际发放薪资水平为准）、满意度（对报到转接、就业签约、编制落实、薪资水平进行满意度评价，分为十分满意、基本满意、有待提高、不满意）、继续教育意愿、基层服务意愿〔规培结束后的工作打算、签约服务期满后（毕业6 年后）的工作打算、影响定向生继续在基层服务的因素〕、期待薪资水平（指签约服务期满后定向生继续留在基层服务期待的薪资水平）。根据《2017 广西统计年鉴》［3］提供的数据，按照人均国内生产总值，分别将广西14 个城市划分为高产值区（防城港市、柳州市、北海市、南宁市）、中产值区（桂林市、梧州市、崇左市、钦州市、百色市）、低产值区（玉林市、来宾市、贺州市、贵港市、河池市）（见表1）。

1.3 质量控制 通过调查前的随访，筛选愿意积极参与调查反馈的对象，提炼调查的重点内容，设计针对性问卷，提升调查参与率及问卷回收率；以完成问卷所有重点调查内容的非重复答卷为有效问卷，对于存在漏答或疑问项的问卷，进行二次随访、复核，以提高答卷内容的真实性、有效性。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher's 确切概率法；等级资料比较采用Kruskal-Wallis检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共发放问卷199 份，回收有效问卷199 份，有效回收率为100.0%。199 例定向生中，男100 例（50.3%），女99 例（49.7%）；年龄21～29 岁，平均（25.6±1.5）岁；毕业时间：2015 年41 例（20.6%），2016 年78 例（39.2%），2017 年80 例（40.2%）；地区：高产值区56 例（28.1%），中产值区79 例（36.7%），低产值区64 例（35.2%）。

2.2 报到转接情况 199 例定向生中，定向服务地卫生与计划生育局能于定向生报到后1 个月内顺利为其落实签约服务单位的有148 例（74.4%），定向服务地卫生与计划生育局不能于定向生报到后1 个月内顺利为其落实签约服务单位的有51 例（25.6%）。不同毕业时间、分区定向生签约服务单位落实情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2～3）。定向服务地卫生与计划生育局未能于定向生报到后1 个月内顺利为其落实签约服务单位的原因有：86.3%（44/51）定向生认为有关部门没有处理经验，82.4%（42/51）定向生认为负责人不了解政策文件，41.2%（21/51）定向生认为与基层医疗单位财政编制问题有关，19.6%（10/51）定向生被基层医疗单位拒绝接收，39.2%（20/51）定向生存在其他原因不便透露。

2.3 就业签约情况 199 例定向生中，172 例（86.4%）能顺利与定向就业单位签约服务协议，13 例（6.5%）在上级部门介入协调后重新签订，仅有14 例（7.04%）未能按照国家相关政策规定落实，仍需上级卫生行政部门进一步协调。不同毕业时间、分区定向生就业签约情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4～5）。

2.4 编制落实情况 79.4%（158/199）的定向生已及时办理编制，但仍有20.6%（41/199）的定向生未能及时办理编制。不同毕业时间、分区定向生编制落实情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表6～7）。

2.5 薪资水平 不同毕业时间、分区定向生薪资水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表8～9）。

2.6 满意度情况 不同毕业时间定向生满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；2017 年毕业定向生十分满意度高于2015 年，差异有统计学意义（P＜0.05，见表10）。不同分区定向生满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表11）。

2.7 继续教育意愿 199 例定向生中，倾向于同等学力申请硕士学位的有73 例（36.7%），视情况而定的有62 例（31.2%），倾向于签约服务期满后报考全日制研究生的有60 例（30.1%），倾向于违约报考全日制研究生的有4 例（2.0%）。不同毕业时间、分区定向生继续教育意愿比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表12～13）。

2.8 基层服务意愿 规培结束后的工作打算：199 例定向生中，173 例（86.9%）表示规培结束后，愿意返回定向签约服务单位工作至少到签约服务期满，23 例（11.6%）表示视情况而定，3 例（1.5%）表示不太愿意留在基层医疗单位工作。不同毕业时间、分区定向生规培结束后的工作打算比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表14～15）。

签约服务期满后的工作打算：199 例定向生中，108 例（54.3%）视情况而定，63 例（31.7%）表示希望到县级或以上级别医院工作，24 例（12.1%）表示如情况不理想，不除外转行的可能，4 例（2.0%）选择继续在基层医疗机构工作。不同毕业时间、分区定向生签约服务期满后的工作打算比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表16～17）。

影响定向生继续在基层服务的因素：92.5%（184/199）定向生认为薪资待遇较低，88.9%（177/199）定向生认为发展前景不好，75.4%（150/199）定向生认为工作环境较差，74.9%（149/199）定向生担心子女未来发展受限。

表12016 年广西各城市人均国内生产总值Table 1 Per capita GDP of cities in Guangxi in 2016

表2 不同毕业时间定向生签约服务单位落实情况比较Table 2 Comparison of the contracted service units of targeted-area graduates at different graduation times

表3 不同分区定向生签约服务单位落实情况比较Table 3 Comparison of contracted service units of targeted-area graduates in different districts

2.9 期待薪资水平 不同毕业时间定向生期待薪资水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表18）；不同毕业时间定向生期待薪资水平结构相对稳定（见图1），2015—2017年毕业定向生的期待薪资水平分别为（7951.2±1499.2）、（7948.7±1594.6）、（7850.0±1406.1）元。不同分区定向生期待薪资水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表19）；不同分区定向生期待薪资水平结构相对稳定（见图2）；高、中、低产值区定向生的期待薪资水平分别为（7875.0±1308.2）、（7772.2±1584.8）、（8109.4±1533.9）元。

表4 不同毕业时间定向生就业签约情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of employment signing rate of targeted-area graduates at different graduation times

表5 不同分区定向生就业签约情况比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of employment signing rate of targeted-area graduates in different districts

表6 不同毕业时间定向生编制落实情况比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of budget position placement of targeted-area graduates at different graduation time

表7 不同分区定向生编制落实情况比较〔n（%）〕Table 7 Comparison of budget position placement of targeted-area graduates in different districts

3 讨论

自2010 年广西开展农村订单定向免费医学生项目以来，前3 届（2010—2012 年入学，2015—2017 年毕业）全科医学毕业生陆续毕业并奔赴生源地定向就业岗位。2016 年6 月，广西正式发布了《关于做好农村订单定向免费医学生毕业后就业安排和履约管理工作的通知》［4］，并对定向生毕业后的就业安排、履约管理等做出了相关指示。但本研究结果显示全科医学定向生毕业后的报到转接、就业签约、薪资待遇、委送规培等问题仍然突出，尚缺乏具体的协调与管理机制。

表8 不同毕业时间定向生薪资水平比较（x±s，元）Table 8 Comparison of salary levels of targeted-area graduates at different graduation times

表9 不同分区定向生薪资水平比较（±s，元）Table 9 Comparison of salary levels of targeted-area graduates in different districts

表9 不同分区定向生薪资水平比较（±s，元）Table 9 Comparison of salary levels of targeted-area graduates in different districts

分区 例数 薪资水平高产值区 56 1766.7±654.0中产值区 79 1952.1±631.5低产值区 64 1773.9±652.6 F 值 1.891 P 值 0.154

表10 不同毕业时间定向生满意度比较〔n（%）〕Table 10 Comparison of satisfaction of targeted-area graduates at different graduation times

表11 不同分区定向生满意度比较〔n（%）〕Table 11 Comparison of satisfaction of targeted-area graduates in different districts

表12 不同毕业时间定向生继续教育意愿比较〔n（%）〕Table 12 Comparison of willingness to continue education of targeted-area graduates at different graduation times

表13 不同分区定向生继续教育意愿比较〔n（%）〕Table 13 Comparison of willingness to continue education of targeted-area graduates in different districts

表14 不同毕业时间定向生规培结束后的工作打算比较〔n（%）〕Table 14 Comparison of work plans after the standardized training of targeted-area graduates at different graduation time

表15 不同分区定向生规培结束后的工作打算比较〔n（%）〕Table 15 Comparison of work plans after the standardized training of targeted-area graduates in different districts

表16 不同毕业时间定向生签约服务期满后的工作打算比较〔n（%）〕Table 16 Comparison of work plans after the contract service period of targeted-area graduates at different graduation time

表17 不同分区定向生签约服务期满后的工作打算比较〔n（%）〕Table 17 Comparison of work plans after the contract service period of targeted-area graduates in different districts

图1 不同毕业时间定向生期待薪资水平结构Figure 1 Expected salary level structure of targeted-area graduates at different graduation times

图2 不同分区定向生期待薪资水平结构Figure 2 Expected salary level structure of targeted-area graduates in different districts

3.1 定向生报到转接效率有待提高 本调查结果显示，74.4%的定向生在报到后1 个月内能顺利落实签约服务单位，但仍有25.6%的定向生未能在1 个月内落实签约服务单位。不同毕业时间定向生签约服务单位落实情况无差异，这可能与全科医学定向生的新近政策及文件的出台、传达与落实滞后性有一定关系。不同分区定向生签约服务单位落实情况无差异，但这并不排除受定向生的生源地区域经济发展不平衡以及部分地区定向生待遇存在全额拨款与差额拨款差异的影响。

3.2 定向生就业签约协议有待规范 本调查结果显示，86.4%（172/199）的定向生能顺利与定向就业单位签约服务协议，6.5%（13/199）的定向生需在上级部门介入协调后重新签订，有7.0%（14/199）的定向生签约未能按照国家相关政策规定落实，仍需上级卫生行政部门进一步协调。根据国家《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》［1］，免费医学生在获取入学通知书前，须与培养学校和当地县级卫生行政部门签署定向就业协议，承诺毕业后到有关基层医疗卫生机构服务6 年。但在本调查前对定向生进行的深入访谈发现，部分地区定向生培养的就业协议中将基层医疗卫生机构服务的年限改为至少6 年（含6 年）以上，这可能与部分地区定向生的就业签约协议服务年限未严格按照实施意见落实有一定关系。

3.3 定向生编制落实进度有待跟进 本调查结果显示，79.4%（158/199）的定向生已及时落实编制，但仍有20.6%（41/199）的定向生未能及时落实编制；不同毕业时间、分区定向生编制落实情况无差异。通过查阅资料发现，国家住院医师规培政策出台后，定向生在住院医师规培期间不在单位工作，但需占用单位编制及财政支出，而实际在定向单位工作的服务期由原来的6 年缩短为3 年［2，4］，部分地区基层医疗单位不愿承担额外的支出及人才流失的风险，这可能也是定向生被基层单位拒绝接收的原因之一。

表18 不同毕业时间定向生期待薪资水平比较〔n（%），元/月〕Table 18 Comparison of salary expectancy of targeted-area graduates at different graduation times

表19 不同分区定向生期待薪资水平比较〔n（%），元/月〕Table 19 Comparison of salary expectancy of targeted-area graduates in different districts

3.4 定向生履约意愿高、薪资待遇低 本调查结果显示，定向生薪资水平平均约2000 元。根据调查前对定向生的深入访谈，其在规培期间以委托培训的单位人身份参加住院医师规培，期间薪资收入主要来源于签约单位发放的基础工资、中央财政专项拨款资金以及自治区配套资金的差额补助。此前有关研究也显示，广西某医学院校首届医学毕业定向生的平均薪资约1500 元［5］，这与其毕业后直接参加规培，仅领取签约服务单位基础工资有一定关系。根据《2017 中国统计年鉴》［6］提供的数据，2016 年我国卫生和社会工作人员人均年收入为80026 元，月均6669 元，其中广西卫生和社会工作人员人均年收入为71529 元，月均5961 元。2017 年初“医脉通”网站发布的《2016 中国医生收入调研报告》则显示，2016 年中国医生整体人均月薪为7144 元（其中三级医院占62.5%，二级医院占27.4%，民营医院、一级医院及其他占10.1%）［7］。而2018 年有关队列研究显示，广西某医学院校定向生规培期间3 次随访的平均月收入均不超过4000 元［8］。本调查结果显示，86.9%（173/199）的定向生愿意返回定向签约服务单位工作至少到签约服务期满；31.7%（63/199）的定向生希望到县级或以上级别医院工作，54.3%（108/199）的定向生仍处于观望状态。定向生选择继续留在基层服务的期待薪资水平为5000 元的占5.0%（10/199），6000 元的占14.6%（29/199），7000 元的占18.1%（36/199），8000元 的 占33.2%（66/199），9000 元 的 占5.0%（10/199），≥10000 元以上的占24.1%（48/199）。可见，就目前的薪资水平而言，让定向生选择继续留在基层服务、稳定发展仍有一定困难。

3.5 定向生继续教育体制有待完善 本调查结果显示，66.8%（133/199）的定向生毕业后仍希望能够接受研究生教育。但由于广西各地区发展不平衡、教育教学相对资源不足、基层单位缺乏相应条件等因素，定向生返回基层工作后很可能失去更多继续教育的良好机会，以致于在后续的职业发展中缺乏竞争力。目前广西全科医学定向生在规培期间可通过同等学力申请硕士学位途径报读全科医学专业硕士，达到要求后可授予（非全日制）全科医学硕士学位，期间需缴纳学费16000 元/年，3 年合计48000 元［9］，而这对于来自农村家庭、急需反哺的定向生而言是一笔不小的支出；然而，以同等学力获取的全科医学硕士学位对于其未来发展的投资回报效益程度尚不十分明确，这或许也是一部分定向生持观望态度的原因。除了完善规培期间的继续教育体制外，进一步改革、拓展基层继续教育模式、增设基层网络医学交流平台，或许也是促进和激励全科医学定向生在后续发展乃至扎根基层、带动基层的一个良好方法。

3.6 定向生满意度有所提高 回顾2015年9月广西发布的《关于进一步完善我区基层医疗卫生机构用人机制的指导意见（桂人社发﹝2015﹞37 号）》［10］，其指出，通过基层医疗卫生机构公开招聘“绿色通道”签约基层服务单位的定向生，经审核后，可由用人单位、县级卫生与计划生育局、人力资源和社会保障局以直接考核方式招聘；按照用编人员统一的聘用制度和岗位管理制度，定向生可享受财政核拨的相关经费待遇。而本调查结果显示，2017 年毕业定向生十分满意度高于2015 年，尽管定向生的满意度有所提升，但不同毕业时间、分区定向生的签约服务单位落实情况、就业签约、编制落实、薪资水平等问题还没有明显改善。这可能存在以下几方面影响因素：（1）部分定向生与签约单位、卫生行政部门的信息交流不畅，并不了解自己就业履约信息的实际进度情况；（2）每一届定向生在各县区分布人数相对较少，加之相关部门负责人的更迭，地方部门仍可能存在办理经验不足的情况，对定向生的转接、管理缺乏高效、完善的机制；（3）调查研究数据统计的时间节点不同所致的一定比例差异。可见，开辟定向生毕业后就业、履约“绿色通道”的同时，还需要建立政策落实、监督跟进、长期持续的稳定机制。

3.7 定向生后续激励机制有待完善 本调查结果显示，目前定向生的薪资水平与其选择继续留在基层服务期待的薪资水平仍有相当大的差距。除此之外，在调查前的深入访谈中，不少定向生反馈：基层全科医生的薪酬水平低、福利待遇差、队伍规模较小、学历与医疗水平参差不齐、职称晋升与职业发展前景不明朗、基层民众认可度低等现状，可能也是影响其继续选择留在基层服务的重要因素。根据《2017 年中国卫生和计划生育统计年鉴》［11］，截至2016 年广西取得全科医生培训合格证书的有3836 人，而注册为全科医学专业的仅有1268 人，注册比例约为33.1%，每万人口全科医生数仅为1.05人，这与2020 年每万人口全科医生数2～3 人的目标仍有较大差距［12］。要达到2020 年的目标，在继续扩大农村订单定向医学生免费培养的同时，还需充分结合全科医生在基层发展的主要制约因素，进一步完善其在基层发展的后续激励机制。

综上所述，广西全科医学定向生的毕业后报到转接效率有待提高，就业签约协议有待规范，编制落实进度有待跟进。建议：（1）建立、健全定向生培养院校、生源地卫生行政与人力资源部门以及基层用人单位之间的沟通机制，畅通转接信息渠道；（2）完善定向生基层履约的就业协议规范，明确住院医师规范化培训与订单定向服务履约的关系；（3）落实定向生用人编制管理，财政专项资金补助，减轻基层用人单位的财政负担；（4）各部门积极总结经验、改进工作程序、提升办事效率。

尽管广西全科医学定向生的履约意愿高、满意度也有所提升，但基层薪资待遇偏低、继续教育与后续发展的激励机制不完善，仍不足以为基层留住更多的全科医学人才。建议：（1）加快全科医生培养与使用激励机制的贯彻落实，提升基层全科医生薪资待遇，使之与县级医院水平衔接［12］；（2）改革、完善全科医生薪酬制度与收入结构，开放基层全科医生增加自主收入的渠道和方式；（3）完善全科医学生毕业后继续教育机制、增设基层网络医学交流平台；（4）适当放宽基层医生职称晋升要求，拓展基层全科医生职业发展方向；（5）加强基层全科医生的宣传力度，提升基层民众认可度，增强全科医生职业荣誉感。

本研究局限性：

（1）各地区定向生人数分布相对不均衡，可能存在一定地区差异；（2）调查统计结果与实际情况之间存在一定的时间窗；（3）根据被调查者意愿，仍有部分突出问题未能在本文中具体呈现。

作者贡献：廖世广、姚彦冰、梁莹莹参与文章的构思与设计、可行性分析，文献/资料收集与整理，撰写、修改论文；梁莹莹、李宁宇、陈嘉良参与文献/资料收集与整理、论文的修订、英文的修订；姚彦冰负责文章的质量控制、审校及监督管理。

本文无利益冲突。