王玲，郭蓉，杨欢，袁小平

支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，是儿童常见的慢性疾病之一［1］。有研究指出全世界有近3 亿人患有哮喘，约1/2 的哮喘患者为儿童［2］。室内环境在哮喘的发作和恶化中起着重要作用，室内是家庭团聚、休息、学习的主要场所，而儿童在室内停留的时间较长［3］，研究表明过敏和哮喘的发病率高和病死率高是由于现代室内环境中的过敏原和刺激物暴露所致［4］。因此，室内环境与儿童哮喘的关系极为密切，控制哮喘应从儿童室内环境的改善做起。本研究调查哮喘儿童室内环境的现状，并探讨儿童哮喘与室内环境的相关因素，并提供家庭干预措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年5—7 月重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心诊治的哮喘患儿作为病例组。符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》［5］中的相关诊断标准。根据性别、年龄按1∶1 匹配选取2017 年8—9月于本院呼吸中心诊治的非哮喘儿童作为对照组。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）哮喘患儿均符合哮喘诊断标准［5］；（2）年龄8 个月～16 岁；（3）家属及患儿均知情同意。排除标准：（1）有先天性心脏病、肿瘤及遗传疾病者；（2）有急性创伤史及精神障碍疾病的家长；（3）问卷无效或资料不完整者。

1.3 研究方法

1.3.1 调查问卷的制定 在瑞典Dampness in Buildings and Health （DBH）［6］问卷的基础上结合实际住宅特征进行调整补充，拟定“儿童支气管哮喘相关因素调查问卷”，课题组共同拟定50 条问卷条目，征求专家意见进行修改后30 条，Chonbach's α 系数为0.7，内容效度（CVI）为0.98。问卷内容包含一般资料、室内环境（包括地板和墙面的材料、室内取暖方式、厨房燃料类型、儿童室内活动区霉菌污染和室内潮湿、冬季窗户玻璃凝水现象及室内烟雾、家养宠物、患儿床上用物材质及清洁程度等）（见表1）。

1.3.2 资料收集方法 调查前向家长及患儿说明本研究的目的，获得知情同意后发放问卷，问卷填写时间控制在10 min 左右，由患儿主要照顾者负责问卷填写并当场回收问卷。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic 回归分析分析室内环境与儿童哮喘的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查结果与分组 共发放问卷750 份，收回730 份，剔除不合格问卷18 份，有效问卷712 份，有效回收率为94.9%。最终病例组纳入356 例，对照组纳入356 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表1 调查问卷具体内容Table 1 Questionnaire contents

2.2 室内环境 病例组和对照组枕芯材质、被褥材质、枕芯清洗频率、床单清洗频率、鲜花接触频率、霉菌生长、漏水、冷凝水、母孕期被动吸烟、儿童被动吸烟、宠物饲养、毛绒玩具及蟑螂/老鼠接触频率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余室内环境情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 室内环境与儿童哮喘相关性的单因素Logistic 回归分析 以是否患哮喘为因变量，枕芯材质、被褥材质、枕芯清洗频率、床单清洗频率、鲜花接触频率、霉菌生长、漏水、冷凝水、母孕期被动吸烟、儿童被动吸烟、宠物饲养、毛绒玩具接触频率、蟑螂/老鼠接触频率为自变量（赋值见表4）进行单因素Logistic回归分析，结果显示，枕芯材质、被褥材质、枕芯清洗频率、床单清洗频率、鲜花接触频率、霉菌生长、漏水、冷凝水、母孕期被动吸烟、儿童被动吸烟、宠物饲养、毛绒玩具接触频率、蟑螂/老鼠接触频率与儿童哮喘相关（P＜0.05，见表5）。

表2 两组一般资料比较Table 2 Comparison of general data between two groups

表4 室内环境与儿童哮喘相关性的Logistic 回归分析赋值表Table 4 Assignment of variables in Logistic regression analysis of correlation between indoor environment and childhood asthma

2.4 室内环境与儿童哮喘相关性的多因素Logistic 回归分析 以是否患哮喘为因变量，以单因素Logistic 回归分析中有意义的变量为自变量（赋值见表4）进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，枕芯材质、被褥材质、枕芯清洗频率、床单清洗频率、鲜花接触频率、霉菌生长、漏水、冷凝水、母孕期被动吸烟、儿童被动吸烟、蟑螂/老鼠接触频率与儿童哮喘有相关性（P＜0.05，见表6）。

表5 室内环境与儿童哮喘相关性的单因素Logistic 回归分析Table 5 Univariate Logistic regression analysis of correlation between indoor environment and childhood asthma

表3 病例组和对照组室内环境比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of indoor environment between case group and control group

3 讨论

本研究利用病例对照研究的方法，探讨儿童哮喘室内环境的主要危险因素。同时提供家庭干预的有效措施，降低哮喘患儿发病率，提高哮喘儿童的生活质量，对哮喘儿童的疾病控制及康复具有重要的实际意义。现从以下几方面进行探讨。

3.1 尘螨与哮喘的相关性及家庭干预措施 屋尘螨是导致哮喘的一种常见过敏原，英国65%哮喘儿童出现过敏化［7］。研究发现居室地毯、床垫和家具套是尘螨滋生的主要场所，亦是人群暴露的主要危险因素［8］。本研究通过多因素Logistic 回归分析发现枕芯、被褥材质与儿童哮喘有相关性，研究结果得出，4 种枕芯材质在哮喘儿童家庭中的使用率分别为人造海绵及合成纤维90.2% 、羽绒4.2%、谷物3.7%、橡胶2.0%，结果分析得出，与橡胶材质相比较，人造海绵及合成纤维的枕芯与儿童哮喘发病率有明显相关性（OR=9.628），在被褥材质的使用中，合成纤维、羽绒被、毛毯、蚕丝被、棉被5 种材质使用率分别为：18.5%、11.2%、3.1%、9.0%、58.1%。结果分析得出合成纤维、蚕丝被、羽绒材质的被褥使用与儿童哮喘有明显的相关性（OR=8.561、10.302、3.485）。被褥及枕芯的清洗频率及晾晒不及时使得儿童哮喘发病率显著提高，本研究结果显示，每年清洗1 次枕芯比每个月清洗1 次的哮喘发病率明显提高（OR=10.088），床单清洗频率中3～6 个月清洗1 次相较于每半月清洗1 次的哮喘发病率明显增高（OR=7.551），这与国内现有研究结果一致［9-10］。

表6 室内环境与儿童哮喘相关性的多因素Logistic 回归分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of correlation between indoor environment and childhood asthma

本研究发现，人造海绵、合成纤维、蚕丝被、毛毯、羽绒材质的被褥枕芯与儿童哮喘有明显的相关性，这可能与此类材质易产生粉尘、滋生螨虫，且易潮湿的性质有关。本研究中少部分儿童家庭使用防尘罩。国外研究表明，给儿童的床垫、枕头和羽绒被安装防尘螨套减少了45%需紧急住院治疗的严重哮喘发作儿童［11］。有研究学者提出对家属及儿童进行集中教育，使用防螨面罩及有高效空气过滤器（HEPA）膜的吸尘器来解决尘螨、猫、真菌和蟑螂等过敏原对防护过敏有明显作用［12］。殷少军等［13］指出，对于粉尘螨的防护应该全面，不仅只在家中，在学校等公共区域也应注意，尤其注意衣服表面的颗粒，回到家后应立即更换干净衣物。程满等［14］指出床是尘螨最为集中的地方，加之城市化及空调、暖气的日渐普及，床上更为尘螨生长提供了良好环境，应为尘螨防护的重中之重。有研究表明使用合适类型的床垫，并定期更换使用新的床垫，使用不能透过尘螨的床垫罩能够有效减少床上尘螨［15］。儿童床上用品清洗或晾晒的频率过少更加剧了螨虫的滋生。故提倡容易对粉尘螨过敏的儿童应半月清洗1 次床单，每月清洗或暴晒枕芯，或进行专门的除螨除尘处理。在太阳曝晒过程中能保证被褥干燥，并通过紫外线的作用阻碍螨虫和细菌的生长。国外研究表明使用清洁剂并高温（＞60 ℃）定期清洗床上用品及衣物，对床垫做日常吸尘，吸尘时用防螨的滤网罩住出风口对除螨也有满意的效果［16］。

3.2 植被花粉等与哮喘的相关性及家庭干预措施 本研究结果得出，室内经常放置鲜花对儿童哮喘的发病有影响（OR=5.678），这与花粉过敏有关。有研究报道，在重庆渝中地区，松属、构属、柏属为春季主要致敏花粉，而夏秋季以篙属花粉占主导地位［17］。空气中飘散的各种致敏花粉是引起季节性哮喘的一组重要变应原，在花粉过敏的患者中30%～40%伴有过敏性哮喘。因此，避免接触花粉首要就是确定暴露的时间-地点，需要确认花粉种类，有针对性地进行防护［12］。国外学者认为，家庭使用防螨面罩及有HEPA 膜的吸尘器对预防花粉过敏有较好作用［13］。

3.3 室内潮湿与哮喘的相关性及家庭干预措施 目前国内外对于室内潮湿与哮喘关系的研究日益增多，研究表明室内潮湿与儿童哮喘有直接关系［18-19］。住宅中出现任何潮湿表征均会显著增加儿童哮喘的发生率，本研究显示，冷凝水、漏水与儿童哮喘的发病率之间有相关性（OR=3.952，OR=2.411），这与国内外研究结果一致［20-21］。有研究表明，室内潮湿与儿童哮喘患病率有显著关系［10］，针对室内潮湿，罗嘉莹等［22］在研究中指出，空气净化器能降低卧室内霉菌浓度与细菌浓度，减少霉菌对哮喘患者的影响。其次，室内应经常通风，对于室内潮湿较明显的住宅应减少加湿器的使用［23］。

3.4 室内有害气体与哮喘的相关性及家庭干预措施人一生所吸入的空气总量中，超过50%的部分源于室内空气［24］，孕妇吸烟与后代患哮喘或喘息密切相关，这种关系在婴儿出生后1 年内尤为明显。当儿童≥6岁时，患哮喘或喘息的风险明显上升［25］。本研究结果显示，母孕期被动吸烟与儿童哮喘的发病直接相关（OR=11.523）。国内学者李园等［26］指出香烟烟雾暴露可致幼儿期儿童IgE 表达升高，哮喘缓解期患儿的尿液可铁宁含量升高，哮喘儿童住院率增加。张宏伟等［27］指出母孕期吸烟或儿童被动吸烟会使得儿童哮喘患病率提高3 倍，唐路路［28］研究也表明母孕期被动吸烟与儿童哮喘有显著关系。本研究结果显示，儿童被动吸烟与哮喘发病有显著相关性（OR=17.717）。因此，更应该对大众进行健康教育，提倡孕期戒烟，消除可诱发哮喘发生的高危因素，对于已患有哮喘的儿童，也应该对其家庭成员进行戒烟教育，改善患者的成长环境，将疾病的危害降至最低。

目前许多新型人造建筑材料在住宅中得到广泛使用，其中大部分材料会产生挥发性有机物［29］。相关调查表明，新装修住宅的室内甲醛浓度严重超标［30］。在本研究中，室内5 种地面材质使用率分别为瓷砖或大理石84.7%、水泥地面8.7%、木地板5.8%、塑料地板0.3%、地毯0.6%，由于地面材质使用的多样性及不均衡性，结果得出地面及墙壁材质类型与儿童哮喘无明显的相关性。国内学者沈丽等［31］研究指出与普通建材（水泥和石灰）相比，实木、强化木等可能更具有诱发学龄前儿童出现哮喘类症状的风险。韩亚娟［32］对哈尔滨地区环境进行调查，发现地毯容易滋生螨虫及藏匿毛发、皮屑等致敏物质，大量使用使得室内空气质量受到很大影响，增加了儿童哮喘患病率，建议谨慎选用。室内地面及墙壁材料的选择，是居家环境整治的重要内容，一般建议室内装修应选择绿色装修材料，购买环保家具，房间地面不要只使用一种材料，墙壁不建议使用石灰等粉尘较多的材料；儿童房不要涂成五颜六色，色漆会使室内的苯增加；室内应尽量少用地毯，最好不选择合成地毯。地板最好选择瓷砖、大理石等材料；室内经常开窗通风保证充足的阳光，杀死居室中的致病微生物、抑止细菌繁殖、净化空气。

李园等［26］指出燃烧产生的持久性自由基诱导哮喘气道高反应性，是哮喘发生的重要原因之一，除了香烟、装修等空气污染物外，O3、NO2、炭黑等也参与儿童哮喘发生、发展。本研究发现，燃料种类的使用与儿童哮喘的发病没有明显相关性。针对室内燃煤的问题陈敏慧等［33］研究结果表示，燃煤带来的室内空气污染可以增加儿童哮喘发生。在室内使用煤气炉、木材，其不完全燃烧的产物会诱发儿童哮喘或加重哮喘症状。因此，远离家庭及职业环境等空气污染源，尽量减少有直接烟雾产生的烹煮方式，同时应有效通风，倡导使用吸油烟机，加强厨房与其他房间的间隔，例如装置玻璃推拉门等，使用空气净化器、定期清洗空调过滤器，提高室内空气的质量。

3.5 室内动物、玩具与哮喘的相关性及家庭干预措施

宠物的皮肤、毛发、鳞片等会带来大量的微生物，所携带的多种病原是人兽共患的，如猫毛、狗毛携带的狂犬病毒、钩端螺旋体、弓形虫、螨虫等，这些病原物可以由宠物直接传播给儿童，严重影响着儿童的健康与卫生安全。研究发现，家养宠物是哮喘的危险因素［34］。NIU 等［35］研究结果表明毛绒玩具与宠物的饲养与哮喘发病有直接关系，本研究结果与之相似。刘苗苗等［36］指出，晚上与宠物同室睡的儿童哮喘患病率（18.75%）明显高于不与宠物同室睡的儿童（6.50%）。有学者发现，老鼠过敏原是巴尔的摩市区严重哮喘的主要因素［37］。就动物与玩具的接触史而言，其变应原具有广泛性，患者应及时诊断出具体的过敏原种类并积极避免过敏原，应注意不可在室内饲养宠物，在移出宠物的同时，对环境进行彻底清洁，搬走被污染的家具，清洗墙面，更换新床垫；家中尽量不使用地毯、布艺沙发、毛绒玩具。若确实有宠物应每周给宠物洗澡2 次等。对于家中蟑螂/老鼠的出没，国外研究指出，杀虫饵价格便宜，低毒性，适合广泛运用，能持续消灭蟑螂，能较好改善哮喘症状［38］。

总之，不良室内环境对儿童哮喘有一定的影响，枕芯材质、被褥材质、枕芯清洗频率、床单清洗频率、鲜花接触频率、霉菌生长、漏水、冷凝水、母孕期被动吸烟、儿童被动吸烟、蟑螂/老鼠接触与儿童哮喘相关。本研究通过了解室内环境，为儿童哮喘的预防和控制策略提供理论依据，针对室内蟑螂/老鼠、潮湿、宠物、床上用物等问题可以进行简单有针对性的家庭干预，提出具体干预措施，而室内装修、家居材料、烹煮燃料等方面可能受地域、人文等的影响。最终通过健康教育等方式提高家长健康意识，促进家长行为的改变，采取措施降低室内污染，减少哮喘的发病率、复发率，以提高哮喘儿童的生活质量。

本研究局限性：

首先，问卷是由患儿父母依据回忆进行回顾性填写，由于患儿病情受重视的差异及病程时间的影响，父母亲在居住环境情况等方面出现忘记或记忆错误的情况；其次，本研究采用问卷调查法进行间接评价室内挥发性有机物浓度、霉菌/潮湿成分等，可能存在暴露的潜在错误分类；最后，作为哮喘预防的第一步，本研究仅选择了1 个城市进行研究，确认结果的持久性和普遍性需要选择更多的城市进一步研究。

作者贡献：王玲进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；郭蓉、杨欢进行研究实施、评估、资料收集；袁小平进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。