姚磊，宋乐明，陈华

[江西省赣州市人民医院（南昌大学附属赣州医院） 泌尿外科，江西 赣州 341000]

马蹄肾是融合肾中最常见的一种类型，发生于胚胎发育的4～6周，其在一般人群中的发病率大约为0.25%。由于马蹄肾导致输尿管出现不同程度的梗阻，易造成合并肾积水与结石，其结石发病率约为20.00%～60.00%[1]。本院2016年6月－2018年3月收治马蹄肾合并肾结石9例，应用可智能监控肾盂内压的输尿管软镜吸引取石术，均顺利完成手术。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共9例患者。其中，男4例，女5例，年龄22～47岁，平均（32.1±6.3）岁。结石均在单侧，中上盏结石4例，下盏结石1例，肾盂结石4例，结石直径（1.8±0.7）cm。其中2例患者曾在该侧行经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），2例曾行体外冲击波碎石术。术前所有患者均行实验室检查（包括尿常规及培养、血常规和肾功能等）、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）+静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）及泌尿系CT，见图1和2。所有患者的血肌酐都在正常范围。术前常规予以抗生素预防治疗，1例患者尿培养阳性，根据药敏结果使用敏感抗生素后，患者尿培养阴性再行手术治疗。

1.2 手术方法

所有患者均采用全麻，取健侧斜仰卧位，健侧下肢抬高、背屈、轻度外展（图3）。先使用F8/9.8输尿管硬镜在斑马导丝引导下行镜检，观察输尿管管腔有无狭窄，最后至肾盂；置入斑马导丝，在斑马导丝引导下置入F12/14吸引鞘（图4），如出现置鞘困难，则预置双J管，2周后再行手术。电子输尿管软镜（德国Storz公司）沿鞘进入肾盂内，吸引鞘测压接口和吸引接口分别连接压力传感器和作者自主研发具有压力反馈控制功能的灌注吸引平台（图5）。测压传感系统通过平台校零，使肾盂内压力和大气压保持持平归零。平台设置自动灌注吸引模式，术中腔内压力控制在-15～-5 mmHg，灌注流量为50～120 ml/min，肾盂内压力警戒值为20 mmHg，超过30 mmHg则自动停止灌注。术中采用200μm钬激光碎石，激光能量0.6～0.8 J/30 Hz。碎石过程中，不断活动镜体和软镜鞘，使得小的碎石颗粒可以通过镜鞘间隙吸出，防止过多碎石嵌顿镜鞘间隙，有较大的结石颗粒则需助手固定软镜鞘，退出镜体，结石随着水流负压引出。碎石结石后，留置F4.6双J管。

图1 术前腹部平片Fig.1 Imaging of KUB before operation

图2 术前腹部CT平扫Fig.2 Iamging of CT before operation

图3 手术体位Fig.3 Operative position

图4 可测量压力的输尿管软镜吸引鞘Fig.4 Ureteroscopic suction sheath with measurable presssure

图5 灌注吸引平台Fig.5 Perfusion attract platform

1.3 观察指标

术中观察肾盂内实时压力的变化，术后急查及术后第2天常规再次检测血常规、C反应蛋白和降钙素原等感染指标。记录手术时间、术中及术后并发症的发生情况，术后1个月行KUB检查了解碎石清石情况，有无结石残留。结石清除标准：CT和KUB检查显示结石直径＜3 mm。

2 结果

本组9例马蹄肾并肾结石患者，8例一期顺利置鞘到达肾盂，1例患者送鞘困难而留置双J管扩展，2周后再返院碎石。平均手术时间为（53.2±15.2）min，一期清除率为88.89%（8/9），术后影像结果见图6。1例有0.5 cm结石残留，行体外冲击波碎石治疗后，2周复查结石排尽。术中无因黏膜损伤出血而影响手术的患者，1例患者术后腰疼，予以对症治疗后缓解，3例患者出现轻度血尿，对症治疗后症状缓解，术后无发热、输尿管穿孔、输尿管狭窄和输尿管撕脱等严重并发症。住院时间2～4 d，平均（2.5±1.2）d。

图6 术后KUB所示Fig.6 Imaging of KUB after operation

3 讨论

马蹄肾是一种肾融合异常畸形，在人群中的发病率约为0.25%[1]，发生在胚胎4～6周时两后肾融合，形成马蹄肾。部分肾融合，旋转不良，低位，输尿管肾盂高位开口，输尿管越过融合峡部向前移位，而使尿液引流不畅。马蹄肾合并结石的治疗方法较多，RAY等[2]用体外冲击波碎石术治疗32例马蹄肾结石，结石清除率为54.00%，平均次数为2.3次。ETEMADIAN等[3]用PCNL治疗较大的马蹄肾结石，1期结石清除率为87.50%，但有3例合并出血、尿漏和气胸等并发症。GUPTA等[4]研究表明，PCNL治疗马蹄肾结石，并发结肠损伤的概率为5.90%，明显高于非马蹄肾结石者，而这些则是潜在的致死性并发症。马蹄肾在解剖学上的变异，使得医生采用传统取石手术方式存在风险：PCNL需要良好的超声基础，避开肠管及胸膜的损伤，对于经验不足的医生难度较大；体外冲击波碎石是一个相对安全的碎石方法，但由于马蹄肾的肾盂高位开口以及输尿管位于马蹄肾峡部的前方，会引起尿液引流不畅，碎石也不易排出。

本组病例采用智能控压经尿道输尿管软镜钬激光碎石吸引取石术，手术采用体位为“健侧卧奔跑位”，此体位可使肾盂出口处于最低位，在上、中、下盏碎石犹如井下采矿[5]，在大流量灌注下行各盏碎石，碎后结石颗粒在重力和液体压力差的作用下，自然崩落引入肾盂出口，之后经鞘内随液体吸出，相较于使用套石篮取石，大大节约了清石时间，提高了清石效率。

另外，笔者术中应用自主研发的具有压力反馈控制功能的灌注吸引平台和可测量压力的输尿管软镜吸引鞘，平台包括主控单元、灌注装置、吸引装置和压力反馈装置。平台可以设定灌注流量、控制压力值、警戒压力值和极限值。鞘的内径F10～F12，外径F12～F14，长度30.0～45.0 cm。采用透明材质利于透过输尿管鞘直接观察黏膜情况。吸引鞘前端内置压力感受器测定腔内压力，后端有两个连接通道，分别连接至负压吸引装置和压力监测反馈装置，其中负压吸引通道可以自动吸出结石，压力监测反馈通道能监测与自动反馈调节肾盂内压力。

有文献[6-8]显示，PCNL出现的并发症主要有：术中输尿管、肾盂或者肾盏的损伤出血，术后则常见有发热、尿源性脓毒血症、结石残留和输尿管狭窄等并发症，输尿管软镜术后出现感染发热率高达12.50%，因感染性休克导致死亡的发生率则为0.20%。输尿管软镜的一期清石率则因结石的负荷、结石的位置及各研究中心的不同而各有差异，高的可达95.60%，低的则低至65.20%，而在马蹄肾这种畸形肾脏中的清石率则会更低[9-10]。本研究中，9例患者术中均无黏膜损伤导致的大出血，术后无1例发热患者，1例患者出现腰疼，3例患者出现轻度的血尿，并发症发生率及严重程度均低于其他学者的报道。术后一期清石率也达到88.89%。笔者认为，本研究结果与泌尿腔内碎石灌注吸引智能控压清石系统的使用有密不可分的关系：①该系统能将灌注流量设定在100～120 ml/min，并将腔内控制压力在-9 mmHg范围内，若腔内压力超过20 mmHg，则灌注系统自动报警并停止灌注，术中实时监测肾盂内压，如出现肾盂内压力骤然升高，系统将自动停止灌注液体并报警提示，让术者可以从容地处理引起肾盂高压的问题，保证手术的安全，避免了因术中肾盂内高压而导致的尿源性尿毒血症的出现；②术中大流量的灌注配合负压吸引功能，减少了钬激光在碎石过程中的暴风雪现象，保证术中视野的清晰，大大减少了钬激光损伤集合系统黏膜的概率，连续的碎石明显提高了手术效率；③碎石的取出不需要另外使用套石网篮，而是通过灌注的水作为载体，退软镜的同时将碎石吸出，节约了取石时间及取石成本。需要注意的是，为避免同时吸出大量残石，而且在退软镜的同时，结石容易嵌顿在镜体和软镜鞘之间的间隙，导致软镜体的损伤，所以在碎石中，需要术者在一边碎石的同时一边退镜体取石。

本研究采用智能控压经尿道输尿管软镜吸引取石术，治疗马蹄肾合并肾结石具有清石率高、手术时间短、碎石效率快和并发症少等优点，是一种安全、有效的手术选择。