张宁平，张宁丽，刘 庆，潘志强

（1．中国人民解放军特勤昆明疗养中心，云南 昆明 650307；2．云南省中西医结合医院 麻醉科，云南 昆明 650300）

鼾症即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），此类患者多伴有肥胖、颈短、下颚前伸幅度小、咽喉组织炎症增生等，常致气管插管困难。纤维支气管镜（fiber optic bronchoscope，FOB）具有可视、镜干柔软、前端方向可控等优点，是处理困难气道的有利工具[1]。本文旨在探讨纤支镜在鼾症手术中的临床应用价值，现报告如下。

资料与方法一、一般资料 选取ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级60 例鼾症行悬雍垂- 腭- 咽成形术（UPPP） 患者作为研究对象，其中男51 例，女9例，年龄39～60 岁，随机分为纤支镜组和喉镜组，各30 例。术前通过改良Mallampati 分级（MMT） 和甲颏距离（TMD） 2 个指标来预测困难气道，由一位高年资主治医师应用以下2 种方法进行评估：⑴MMT：坐位下张口伸舌至最大限度，Ⅰ级，可见软腭，咽腭弓，悬雍垂；Ⅱ级，可见软腭，咽腭弓，悬雍垂部分被舌体遮挡；Ⅲ级，仅可见软腭；Ⅳ级，软腭不可见；Ⅲ级和Ⅳ级认为喉镜插管困难；⑵TMD：头伸展位时从甲状软骨切迹到下颚尖端距离，TMD＜6.5cm 认为喉镜插管困难。

二、方法 术前向患者说明操作步骤，减轻恐惧心理，取得配合。所有操作均由相同的对纤支镜和喉镜插管操作熟练的麻醉医师实施。入手术室后常规监测血氧饱和度、心电图、心率、血压，开放静脉通路，面罩吸氧2L/min，＞3min。2组均采用清醒经鼻气管插管，选择通气较好的一侧鼻腔，如双侧通气相同则以左侧为首选，并予麻黄碱滴鼻。在麻醉诱导前静注阿托品0.3～0.5mg，1%丁卡因喷洒鼻腔、口腔、咽喉部表面麻醉，给予1μg/kg 芬太尼和0.02mg/kg 咪达唑仑静脉注射，再经环甲膜穿刺给予2%利多卡因3～4mL气管内注射。选择导管内径6.5～7.5 钢丝气管导管，导管前2/3 涂抹5%复方利多卡因乳膏。患者取头部正中位，经鼻孔插入气管导管，通过后鼻道后，嘱患者深呼吸。纤支镜组涂抹石蜡油润滑纤支镜，在气管导管内置入纤支镜，张口伸舌，调整镜子前端寻找会厌和声门。将FOB 插入声门下，距离气管隆突3～4cm 处，然后顺纤支镜将气管导管插入气管内，轻柔退出镜干。喉镜组操作者左手持喉镜从患者的右口角置入喉镜片，缓慢置入至会厌谷，轻挑会厌，在患者深吸气时将导管送入气管内。喉镜插管2 次不成功者改行纤支镜插管。在插管过程中，密切监测并记录患者生命体征变化，记录一次插管成功率、插管成功时间、有无呛咳反应、气管插管并发症发生情况。

三、统计学方法 用SPSS17.0 统计学软件对研究数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果2 组患者间一般情况及困难气道评估分级无显著差异，见表1。2 组患者均无呼吸抑制，插管前后血氧饱和度无明显变化。2 组患者插管前后平均动脉压无统计学差异（P＞0.05），插管后心率均较插管前明显升高（P＜0.05），组间比较无差异，见表2。纤支镜组比喉镜组一次插管成功率高，有显著差异（P＜0.05）；2 组气管插管时间无明显差异（P＞0.05）；纤支镜组在插管时呛咳反应少（P＜0.05），插管时发生鼻、口、咽喉粘膜损伤的患者＜喉镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

讨论OSAHS 主要由于睡眠时上气道阻塞引起呼吸暂停和通气不足，同时伴有打鼾、血氧饱和度下降、睡眠结构紊乱等，是高血压、冠心病、心肌梗死常见诱发因素之一，近10 多年来日益引起国内外学者的重视。临床上以口咽部狭窄所致的OSAHS 最常见，主要在经鼻气管插管全身麻醉下行UPPP 手术。由于患者常伴有上呼吸道解剖狭窄、肥胖、颈短等，在全麻诱导后不易暴露声门，造成气管插管困难，处理不当可能出现缺氧窒息、心脏骤停等风险。我国已发生多起行UPPP 手术出现心脑血管意外死亡病例[2]，大多数死于麻醉诱导期，反复气管插管失败，缺氧窒息死亡。60 例患者术前预测困难气道发生率高，TMD＜6.5cm 有15 例，占25%；MMT 分级为Ⅲ级或Ⅳ级患者共19 例，占31.7%。清醒气管插管为OSAHS 患者更安全的插管方法。气管插管可刺激患者咽喉壁的神经发生呛咳和心理应激反应，给予完善的表面麻醉和适当的镇痛药、镇静药，能有效抑制气管插管反应，提高患者耐受性，可降低呛咳、躁动的发生率，还有助于维持气管插管时患者血流力学的稳定。在临床实践中，咪达唑仑有很好的镇静效果以及顺行性遗忘作用，适用于清醒气管插管，再配合芬太尼镇痛效果更佳。

表1 患者一般情况及困难气道预测

表2 气管插管前后的血压、心率、氧饱和度比较（±s）

表2 气管插管前后的血压、心率、氧饱和度比较（±s）

注：*P＜0.05。

观察时点纤支镜组（n=30）喉镜组（n=30）平均动脉压 心率插管前 82.1±9.4 68.2±11.2 98.5±3.6 83.9±8.4 67.9±10.8 98.4±2.7氧饱和度 平均动脉压 心率 氧饱和度插管后 97.4±5.1 90.4±7.8 82.4±8.6*93.6±8.1 87.5±9.7* 96.9±4.8

表3 2 组插管成功率、插管时间及不良反应（±s）

表3 2 组插管成功率、插管时间及不良反应（±s）

注：*P＜0.05；＃P＜0.05；**P＜0.05。

组别 一次插管成功［n（%）］纤支镜组（n=30） 23（76.7）喉镜组（n=30） 12*（40.0）粘膜损伤［n（%）］呼吸抑制［n（%）］3（10.0） 0（0%）8（26.7**） 0（0%）插管时间（S）189.3±42.7 195.2±38.2呛咳反应［n（%）］4（13.3）11（36.7#）

目前可视化技术在临床麻醉工作中广泛运用，为处理困难气道提供了很大的便利和安全保障。纤支镜是一种可视内镜，操作者可直视咽喉与气道解剖结构，可在直视下寻找声门，并将气管导管置入。因不需要经口腔置入喉镜及挑起会厌，对口咽部的刺激相对较小。特别对于熟练操作的麻醉医师，纤支镜下气管插管对呼吸道组织损伤小，可迅速准确地导入气管插管。本研究纤支镜下气管插管时间与喉镜下插管无明显差异，呛咳反应明显减少。纤支镜下经鼻清醒气管插管用于肥胖、颈短、下颚前伸幅度小，甚至甲颏距离短、张口度小的鼾症患者，明显提高了气管插管成功率，保障了麻醉诱导期鼾症患者的安全。但FOB引导气管插管存在一定的技术难度，故麻醉医师平时纤支镜操作的培训和练习非常重要，熟练掌握纤支镜操作技能，能更有效提高困难气道FOB引导气管插管的成功率和安全性。

因困难气道引起的通气失败是引起围术期相关死亡和伤残最重要的原因。德国一项大样本6年前瞻性研究发现，困难插管发生率为5.8%[3]。对于困难气道高风险的鼾症患者，纤支镜下经鼻清醒气管插管提高了麻醉诱导期的安全性，值得临床推广应用。