董艳华，王琳琳，朱桂栋

1.北京王府中西医结合医院肾病科，北京 102209;2.河北北方学院附属第一医院，河北张家口075000;3.北京惠兰医院中医科，北京 100020

肾病综合征是一组以大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症以及水肿为主要特征的临床表现性疾病。临床上将治疗时间长、治疗方法多，病情仍然不见好转的肾病综合征称之为难治性肾病综合征（RNS）[1]。RNS主要包括激素依赖型、激素抵抗性以及频繁复发型，RNS大约占慢性肾脏病综合征的30%～50%，是目前肾病科最棘手、预后最差的病种[2]。目前，临床上对此病的治疗主要采用免疫抑制剂和糖皮质激素，但是长期应用激素产生的不良反应较多，比如感染、消化道出血、肾功能恶化等[3-4]。目前，临床上应用的免疫抑制剂种类较多，但是对RNS的治疗缺乏安全的治疗方案。近几年，研制出一类新免疫抑制剂，用于治疗RNS效果较佳。该次研究特选取2016年5月—2018年1月期间在该院接受治疗的74例RNS进行研究，并做如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院接受治疗的74例RNS患者的临床资料进行研究。观察组：男20例，女17例，年龄14～72 岁，平均年龄（42.25±2.05）岁；病程 4～70 个月，平均病程（7.16±3.52）个月；对照组：男 19 例，女 18 例，年龄 15～75 岁，平均年龄（43.08±2.05）岁；病程 2～65个月，平均病程（8.41±3.29）个月；纳入标准：①符合原发性肾病综合征相关临床诊断标准；②经治疗，患者出现频繁复发、激素依赖或激素抵抗情况；③该次研究所选病例均经过伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意，并自愿签订知情同意书。排除标准：①严重脏器损伤及其继发性行肾病综合征；②药物过敏史；③妊娠或哺乳期妇女。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有统计学研究价值。

1.2 方法

治疗前停止使用雷公藤、CTX、来氟米特等免疫抑制剂，同时检查患者血常规、肝肾功能均正常。然后给予对照组单纯糖皮质激素治疗，糖皮质激素选用醋酸泼尼松片，（国药准字H12020123）进行治疗，口服，口服一般 5～10 mg/次(1～2 片)，10～60 mg/d(2～12 片)。必要时酌量增减，病情稳定后逐渐减量，由医生决定。同时加用环磷酰胺（批准文号：国药准字H21022578）进行治疗，1片/次，3～4次/d。 观察组糖皮质激素（治疗方法同对照组）加他克莫司联合（批准文号：国药准字 H12020123）治疗，剂量：0.15～0.30 mg/(kg·d)，2 次/d，依据患者具体病情调整剂量。两组患者治疗疗程均为12个月。

1.3 观察指标

治疗过程中，注意监测患者治疗前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐（SCr）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平；另外，注意观察和记录患者不良反应情况：胃肠道反应、感染、高血糖、肾功能不全等等。

疗效评定：完全缓解：治疗后，患者临床症状完全消失，肾功能正常；明显缓解：治疗后，患者临床症状明显好转，肾功能明显好转；部分缓解：治疗后，患者临床症状部分好转，肾功能无变化；无效：治疗后，患者临床症状、肾功能均无变化；总有效率=[（完全缓解例数+明显缓解例数+部分缓解例数）/总例数]×100.0%。

1.4 统计方法

该次研究选用的数据处理软件为SPSS 20统计学软件，研究中有关计量资料用（±s）表示，用t检验；有关计数资料用[n（%）]表示，用 χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者相关指标比较

治疗前，两组患者尿蛋白、血清蛋白、TG、TC、SCr各指标比较没有明显的变化，无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者尿蛋白、血清蛋白、TG、TC、SCr各指标变化情况明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表 1。

表1 治疗前后两组患者相关指标比较（±s）

表1 治疗前后两组患者相关指标比较（±s）

注：与治疗后对照组比较*P＜0.05。

组别 时间 尿蛋白 血清蛋白TG TC SCr观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后16.1±3.9(1.5±0.9)*16.5±5.0 3.2±1.0 23.3±5.1(38.4±5.3)*24.3±4.7 30.5±3.1 3.5±1.4(1.2±0.4)*3.5±1.7 2.6±0.4 15.7±2.4(2.2±1.0)*15.6±4.2 4.3±1.0 111.3±6.0(65.3±15.6)*109.2±4.5 85.4±15.3

2.2 两组患者治疗效果比较

治疗后，观察组患者10例完全缓解、12例明显缓解、13例部分缓解、2例无效，治疗总有效率为94.6%；对照组患者8例完全缓解、9例明显缓解、10例部分缓解、10例无效，治疗总有效率为73.0%；可见，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表 2。

表2 两组患者治疗效果比较[n（%）]

2.3 两组患者不良感应情况比较

治疗后，观察组1例胃肠道反应、1例高血糖、1例感染，总不良反应率为8.1%；对照组4例胃肠道反应、2例高血糖、1例出血性膀胱炎、2例感染，总不良反应率为29.7%；观察组不良反应率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表 3。

表3 两组患者不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

RNS临床治愈难度比较大，反复复发，最终发展成终末期肾脏病，不仅给患者带来较大的身心伤害，而且给患者带来较大的经济负担[5]。临床上一直比较重视此病的治疗，但是患者长期大剂量使用激素和免疫抑制剂治疗，可能会有血栓、肾功能衰竭、严重感染等并发症的发生，影响患者生活质量的提高。所以，近几年，临床上一直寻找一种比较完全的治疗方案[6]。该次研究中采用他克莫司联合糖皮质激素治疗RNS，发现其治疗效果相对较好。

该次研究采用的糖皮质激素为醋酸泼尼松片，此药属于是一种糖皮质激素药，此药主要用于各种急性严重细菌感染，严重过敏性疾病，胶原性疾病和各种各种肾上腺皮质功能不全症。此病治疗RNS虽然有一定效果，但是容易引发高血压、胃肠道疾病和感染等并发症，不适合长期服用。环磷酰胺属于一种细胞毒性免疫抑制剂，能够很好的抑制细胞增殖，从而干扰DNA合成，阻止免疫母细胞的转化[7]；此药靶点在免疫定向干细胞，效果发挥比较缓慢。而且此药的应用容易损伤肝脏，出现不良反应等，应用安全性有待提高[8]。他克莫司是一种新型抑制剂从链球菌属土壤样品中分离而来，与胞浆结合蛋白12形成复合体，阻止胞浆内活化T细胞核因子的核内易位，从而抑制T细胞活化，减少B细胞产生自身抗体，发挥其免疫抑制作用[9-10]。他克莫司联合糖皮质激素治疗RNS效果远超单纯糖皮质激素药物，该次研究结果显示，治疗后观察组患者尿蛋白（1.5±0.9）、血清蛋白（38.4±5.3）、TG（1.2±0.4）、TC（2.2±1.0）、SCr（65.3±15.6）各指标变化情况明显高于对照组，且观察组治疗总有效率为94.6%，明显高于对照组73.0%的治疗总有效率；观察组总不良反应率为8.1%，显著低于对照组29.7%的不良反应率（P＜0.05）；这个研究结果与刘艺[10]专家研究的95.2%的治疗总有效率和7.4%的不良反应率相近。提示他克莫司联合糖皮质激素应用于RNS的治疗中效果显著，不仅能明显改善患者临床症状，而且提高治疗安全性。

综上所述，RNS患者采用他克莫司联合糖皮质激素进行治疗，效果显著，不良反应症状少，治疗安全性较高，提高患者生活质量。所以，这种治疗方案在临床上具有较高的应用价值，值得在临床上推广应用。